Directiva anticipada - living will- adulto mayor

Decidir sobre mi propia salud ¿qué son las directivas anticipadas?

La realización de una Directiva Anticipada va a evitar problemas, estrés y peleas entre miembros de nuestra familia, así como asegurar que nuestra voluntad se cumpla. Esto se vuelve más importante cuando no se dispone de familia que pueda cumplir nuestra voluntad o los únicos miembros residen fuera del país por lo que no pueden estar presentes en el momento vital. 

Tabla de contenidos

La mayoría de las discusiones familiares y de los conflictos se originan cuando una familia está confrontada con situaciones en las cuales un familiar se encuentra en una situación en la cual no cuenta con la capacidad de tomar decisiones propias. Esto puede ser consecuencia de un accidente, de una ACV, de una demencia o de una patología que requiera el tratamiento via una medicación que altere percepciones como principales motivos.

Las familias en este momento entran en un estado en el cual decisiones deberían ser tomadas y muchas veces hay una disonancia sobre los criterios de la decisión. Esto lleva a situaciones de desgaste de relaciones que pueden ser evitadas si existe una voluntad del individuo documentada de antemano facilitando así la vida de los profesionales de la salud y especialmente de la familia que acata las directivas anticipadas.

¿Qué son las directivas anticipadas?

Directivas anticipadas para adultos mayores

Para la American Association of Retired Person (AARP) “las directivas anticipadas son documentos que comunican tus preferencias relacionadas con la asistencia médica, en el caso de que no estés en condiciones de tomar esas decisiones por ti mismo”.

En otras palabras, se trata de un consentimiento informado con anterioridad a los hechos o supuestos en los que debería entrar en vigor. Hechos o supuestos que podrían no suceder en ningún momento. Se basa en el principio de autonomía de las personas y en el derecho a decidir sobre el propio cuerpo.

¿Qué modalidades contempla la legislación?

El Código Civil y Comercial de la Nación –en su reforma de 2015- contemplan dos modalidades de aplicación de las Directivas Anticipadas:

Se pueden dejar instrucciones por escrito acerca de cómo proceder con su persona en determinados escenarios.

Por ejemplo, negarse a que se lo conecte a un respirador artificial, se le realice RCP, se le de alimentación por sonda, diálisis  o que se le aplique medicación si ya ha sido desahuciado. También puede negarse a que se le realice transfusión sanguínea o donación de órganos, como sucede con algunos cultos religiosos. 

Se puede designar a una persona o personas que han de expresar el consentimiento para los actos médicos y para ejercer la curatela –artículo 139º-. Esta persona es llamada Curador, Apoderado o Representante según la legislación. 

La primera modalidad tiene la ventaja de que la persona deja por escrito que es lo quieren que se haga con ella, lo que elimina dudas y previene inconvenientes.

Sin embargo, pueden suceder hechos que no se hayan previsto, por lo que no se sabría cómo actuar. Además de que las consecuencias del hecho pueden ser distintas a las esperadas y el personal sanitario puede no contar con información relevante para el caso. Ahí viene en ayuda la segunda modalidad, ya que en este caso hay una tercera persona que puede decidir sobre este caso.

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Cada modalidad tiene sus ventajas e inconvenientes, por lo que hay que analizarlas bien a la hora de tomar una decisión. Sin embargo, cómo dice Adriel J. Roitman, “¿por qué la disparidad de criterios? Si las directivas anticipadas no son más que la expresión de voluntad del paciente que se emite en diferido, ninguna diferencia debería existir con el consentimiento informado dictado en tiempo presente a la hora de su formalización”.

Si se opta por la segunda opción, se debe pensar en quién es la persona más cercana que nos conoce mejor y en quienes podemos confiar que harán nuestra voluntad, con cariño y respete a nuestra autonomía. 

En cuanto al documento, puede ser: 

  • Un documento dirigido donde se considera la aceptación o no de diferentes prácticas conocidas en su mayoría como medidas de soporte vital; 
  • Un texto libremente redactado por el propio paciente;
  • Un documento mixto con un formato preestablecido y la posibilidad de que el paciente exponga aspectos particulares no contemplados previamente.

Se pueden ver modelos de documentos de Directivas Anticipadas en la Revista del Comité de Bioética del Hospital Italiano, Intramed y Defensa del Consumidor.

¿Se pueden revocar las Directivas anticipadas?

Las Directivas Anticipadas se pueden revocar utilizando la misma modalidad con la que se otorgaron:

mediante escrito o expresando la voluntad ante un Escribano o Juzgado de Primera Instancia con la presencia de al menos dos testigos. No hay límites o plazos para realizar la revocatoria.

Si al momento de ingresar a un centro de salud la persona, encontrándose lúcida y capaz, opta por revocar las directivas, los profesionales actuantes deben respetar esa voluntad, aunque no haya un Escribano para certificarla ni dos testigos para confirmar el hecho.

Tanto la aprobación como la revocación de las Directivas son parte de los derechos a la autonomía y a la posibilidad de disponer del propio cuerpo que tiene todo ser humano. 

Sin embargo hay una excepción previamente mencionada: el profesional puede revocar el cumplimiento de las mismas si estás implican la realización de prácticas eutanásicas no permitidas por la ley. 

¿Es necesario la presencia de un Escribano o funcionario judicial para cumplir las disposiciones?

El Código Civil y Comercial, así como las leyes correspondientes, no lo contemplan, pero se entiende que su presencia en el establecimiento sanitario puede resultar molesto y contraproducente, por lo que no se estila su presencia. 

Sin embargo es importante que este consentimiento esté expresado en la Historia Clínica del paciente, no solo para asegurar que se haga su voluntad sino también para proteger al personal de salud ante cualquier acusación legal.

Un inconveniente de esto es que, pese a que ya se está aplicando la Historia Clínica Electrónica, todavía no es un sistema universal presente en todos los centros de salud del país, lo que puede dificultar acceder al documento si se atiende en un lugar diferente al habitual. 

Hay que mencionar que el Colegio de Escribanos de la Ciudad de Buenos Aires creó en 2009 el Registro de Actos de Autoprotección, que comenzó a funcionar en enero de 2010, en donde se guardan todos los mandatos y directivas aprobadas en la ciudad. 

En el Hospital Italiano por ejemplo se aceptará el documento de directivas anticipadas que haya cumplido con uno de los siguientes medios para su formulación:

  • ante escribano público,
  • en presencia de dos testigos mayores de edad con plena capacidad para actuar,
  • médico tratante.

Consideraciones finales, ¿por qué realizar una Directiva Anticipada?

Como ya dijimos, la realización de una Directiva Anticipada va a evitar problemas, estrés y peleas entre miembros de nuestra familia, así como asegurar que nuestra voluntad se cumpla. Esto se vuelve más importante cuando no se dispone de familia que pueda cumplir nuestra voluntad o los únicos miembros residen fuera del país por lo que no pueden estar presentes en el momento vital. 

Pero también es una forma de actuar ante el paternalismo médico que todavía subsiste, y que considera que es el profesional quién sabe lo que es mejor para el paciente y no la misma persona que va a pasar por el tratamiento. 

Un documento escrito o expresado oralmente con la presencia de testigos va a evitar que decidan por nosotros o experimenten en nuestros cuerpos sin que hayamos dado consentimiento para ello.

Las situaciones críticas inesperadas se pueden dar a cualquier edad, por eso es necesario que todas las personas en edad legal puedan realizar una Directiva Anticipada que contemple esta posibilidad. 

Dado que la situación de una persona puede cambiar, es importante revisar el documento -por lo menos- cada 10 años o cuando se producen cambios importantes como casamientos, divorcios o llegada de nuevos integrantes a la familia.

Cuando irnos y de qué manera es nuestra decisión. Es parte de nuestra autonomía que debe ser respetada sobre todo en los momentos más difíciles. 

Un tema de debate

Un tema de discusión es acerca de quienes consideramos en pleno uso de sus facultades. La ley estricta nos diría que para eso se debe ser persona mayor de edad (18 años en Argentina) sin ser declarado incapaz por diagnostico profesional y sentencia judicial. 

No obstante, diversas legislaciones consideran que niños, niñas y adolescentes tienen “autonomía progresiva” por lo que podrían consentir en un aspecto tan delicado como es su propia vida. A los 16 años ya se pueden contraer algunas obligaciones, por lo que también se podría optar en este caso. Este debate no está saldado y en la mayoría de los casos se opta por la edad de 18 años.

Otros nombres con la que se conocen son: Declaración vital, Testamento vital, living will, Testamento de vida o mandatos de autoprotección.

Se trata de una normativa reciente

Se trata de una normativa relativamente reciente. Comenzaron a aplicarse en los Estados Unidos en la década de 1960 y quedaron plasmadas en las legislaciones de los Estados de California (1976), Alabama (1997) o Texas (1999). 

La Unión Europea también aprobó un documento vinculante en 1997 que fue la base de las legislaciones de sus países miembros. En Argentina comenzó a legislarse sobre este tema recién en este siglo.

¿Las leyes argentinas permiten las directivas anticipadas?

Las Directivas anticipadas están resguardadas por numerosas leyes argentinas:

Articulo 19 de la Constitución Nacional

La Constitución Nacional, en su artículo 19º, establece que las acciones privadas de los hombres (o de las mujeres) que no afecten a terceros están reservadas a dios y exentas de la actuación de los magistrados. El inciso 75 del artículo 22º también consagra los derechos personalísimos de todos los seres humanos. 

Artículos 52 y 53 del Código Civil y Comercial

El nuevo Código Civil y Comercial (2015) establece en sus artículos 52º y 53º la capacidad de las personas de adquirir derechos y contraer obligaciones siempre que no se contradiga una ley. El artículo 59º se refiere específicamente al consentimiento informado para las intervenciones o procedimientos médicos o quirúrgicos. 

El articulo 60

El artículo 60º regula las Directivas Médicas Anticipadas:

“La persona plenamente capaz puede anticipar directivas y conferir mandato respecto de su salud y en previsión de su propia incapacidad. Puede también designar a la persona o personas que han de expresar el consentimiento para los actos médicos y para ejercer su curatela. Las directivas que impliquen desarrollar prácticas eutanásicas se tienen por no escritas. Esta declaración de voluntad puede ser libremente revocada en todo momento”.

Ley nacional de Derechos del Paciente n 26529

Pero previamente a su entrada en vigor, se había aprobado la Ley Nacional de Derechos del Paciente Nº 26.529 (2009) que las contemplaba en su artículo 11º:

“Toda persona capaz mayor de edad puede disponer directivas anticipadas sobre su salud, pudiendo consentir o rechazar determinados tratamientos médicos, preventivos o paliativos, y decisiones relativas a su salud. Las directivas deberán ser aceptadas por el médico a cargo, salvo las que impliquen desarrollar prácticas eutanásicas, las que se tendrán como inexistentes”.

También establecía que la declaración de voluntad debía formalizarse por escrito ante Escribano Público o Juzgados de Primera Instancia mediante la presentación de testigos y con posibilidad de revocarla en cualquier momento. 

Ley de Muerte Digna N 26742

En 2012 con la aprobación de la Ley de Muerte Digna Nº 26.742 la situación volvió a contemplarse ya desde el primer artículo, cuando dice que “el paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la voluntad”.

En el mismo artículo señala que en caso de una enfermedad irreversible, incurable o terminal, el paciente “tiene el derecho a manifestar su voluntad en cuanto al rechazo de procedimientos quirúrgicos, de reanimación artificial o al retiro de medidas de soporte vital cuando sean extraordinarias o desproporcionadas en relación con la perspectiva de mejoría, o produzcan un sufrimiento desmesurado. También podrá rechazar procedimientos de hidratación o alimentación cuando los mismos produzcan como único efecto la prolongación en el tiempo de ese estadio terminal irreversible o incurable”.

Es importante aclarar que esta negativa a querer continuar con el tratamiento, no impide la aplicación de medidas paliativas tendientes a reducir el dolor y el sufrimiento del paciente.

El único límite al cumplimiento de las directivas es la posibilidad de realizar prácticas eutanásicas que no están permitidas. En dicho caso, el profesional puede consultar al Comité de Ética del centro de salud o de la jurisdicción a la que pertenezca, y dar por inválidas las directivas. 

En nuestro país aún no está aprobada la Eutanasia Activa, es decir, las acciones positivas, directas e intencionales tendientes a acabar con la vida del paciente realizada por el profesional sanitario a pedido del mismo.

Esto es legal en Colombia, Bélgica, Luxemburgo, Países Bajos, Canadá, Nueva Zelanda, Portugal y algunos Estados norteamericanos. No obstante, sí se permiten prácticas eutanásicas pasivas, como es el rechazo al tratamiento, la hidratación o la alimentación, como ya vimos en las leyes antes mencionadas. 

Otro concepto a tener en cuenta: la Distanasia

La Distanasia o Ensañamiento terapéutico es el empleo de todos los medios posibles, sean proporcionados o no, para prolongar artificialmente la vida y por tanto retrasar el advenimiento de la muerte en pacientes con pronta extinción de la vida natural, a pesar de que no haya esperanza alguna de curación.

Se puede realizar por aplicación innecesaria y fútil de los medios de soporte vital, intencionalidad maliciosa o uso de técnicas que aún requieran investigación. La Distanasia es lo opuesto tanto a la eutanasia como a las directivas médicas anticipadas, lo que puede constituir un acto de ensañamiento o encarnizamiento hacia el paciente susceptible de ser penado por los Comités de Ética. Conocer este hecho debe ser otro motivo para preocuparnos por tener al día nuestros papeles de consentimiento.

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