Introducción

En el mundo de enfermedades que rodea al tabaquismo debe recordarse el efecto del humo del tabaco sobre las arterias cerebrales y sus consecuencias sobre la salud del fumador.

El tabaco, además de afectar el cerebro con la adicción, lesiona las arterias cerebrales al producir ateromas sobre los cuales puede comenzar a formarse un coágulo, que en determinado momento, al avanzar la isquemia, produce obstrucción parcial o total de una zona cerebral y daña el tejido cerebral produciendo un ACV.

Tres etapas en las que el tabaco puede actuar sobre el cerebro

• La adicción producida a poco de iniciarse en el tabaquismo y mediante la cual la nicotina toma el cerebro y ahí se queda.
• La lesión de las arterias cerebrales por la acción de la nicotina, el monóxido de carbono y la hipertensión arterial que producen arteriosclerosis y ateromas que van obstruyendo las arterias.
• El ACV o “accidente cerebro vascular”, similar al infarto del corazón porque también produce daño a los tejidos por obstrucción de arterias con trombos o émbolos. Siendo su grado extremo la hemorragia cerebral por la lesión de la pared arterial, causada por la nicotina y la HTA.

En realidad el tabaco actúa como una “Espada de Damocles”, amenazando con descargarse en el cerebro. La historia de un cortesano y una espada que no era suya se recuerda de esta manera:
Horacio en una de sus “Odas” y Cicerón, en sus “Tusculanas”, relatan que Damocles era cortesano de Dionisio I, El Viejo (siglo IV, AC), tirano de Siracusa, a quien envidiaba por su vida aparentemente afortunada y cómoda.
Dionisio lograba mantenerse en el cargo gracias a su constante vigilancia y desconfianza hacia los que le rodeaban y cooperaban en la tiranía de su mandato. Como Damocles siempre destacaba la posición privilegiada que ocupaba Dionisio, llegaron estos comentarios hasta él, a los que respondió proponiendo a Damocles que ocupara su puesto durante una noche.

La noche del acontecimiento Damocles fue recibido con un banquete e invitado a ocupar su lugar de honor, y en ese momento advirtió que sobre su cabeza estaba colgada una enorme espada suspendida de una crin de caballo. Aterrado, no se atrevió a rehusar. Ocupó el fatídico lugar y pasó toda la comida en angustiado sobresalto. Dionisio el Viejo contó entonces que su vida siempre estaba amenazada y que ese era el precio que pagaba por su fama y su poder. De esta manera, Damocles pudo comprender lo efímero e inestable de la prosperidad y del lujoso modo de vivir del monarca.

La frase “La Espada de Damocles” se utiliza para expresar la presencia de un peligro inminente o de una amenaza detrás de una apariencia afortunada o cómoda. Es decir que puede aplicarse al tabaquismo, donde la situación de placer, bienestar y estimulación de las funciones cerebrales son producidas por la nicotina, pero siempre con el peligro pendiente; peligro acentuado con los años y con la cantidad de cigarrillos.

En el TABAQUISMO la espada está representada por el cigarrillo, el hilo que la sostiene por la condición de las arterias cerebrales, Damocles por el fumador, y Dionisio está perfectamente caracterizado por las empresas tabacaleras.

El Riesgo Cerebral

El cerebro es un órgano que depende del oxígeno y la glucosa que le aporta la sangre, llegando la sangre al cerebro por las arterias carótidas, a ambos lados del cuello, y por la basilar a través de los huesos del cuello, y debe destacarse que pocos minutos sin riego son suficientes para producir la muerte de las neuronas, y como consecuencia lesiones irreversibles.

El cerebro recibe 20% del gasto cardíaco. Aproximadamente 800 ml. de sangre circulan en el cerebro en cada minuto. Una gota de sangre que fluya a través del encéfalo tarda alrededor de 7 segundos para pasar de la arteria carótida interna a la vena yugular interna. Este flujo continuo se requiere debido a que el cerebro no almacena oxígeno ni glucosa, y de manera casi exclusiva obtiene su energía del metabolismo aeróbico de la glucosa sanguínea.

En las personas hipertensas, diabéticas, fumadoras, con el colesterol muy elevado o con enfermedades cardiacas, puede suceder que se forme un trombo o un émbolo que corte bruscamente el paso de sangre a alguna región del cerebro. Durante la isquemia se reduce o se pierde la entrega de oxígeno y de glucosa al tejido nervioso y si la obstrucción se mantiene unos minutos, se produce un daño irreversible, con muerte de las neuronas, células que no pueden dividirse, por lo que no pueden ser sustituidas, y como consecuencia, se pierde la función cerebral que hacían estas neuronas. En este punto la circulación colateral puede mantener el flujo sanguíneo en la área circundante, con un compromiso menos severo en dicha zona con respecto a las áreas más distales. Esta isquemia parcial e incompleta es la responsable de la dinámica temporal y espacial del infarto.

Accidente cerebro vascular o ictus

El Accidente Cerebro Vascular (ACV) es una enfermedad cerebro vascular que afecta a los vasos sanguíneos que suministran sangre al cerebro. A esta patología también se la conoce como ictus, apoplejía, infarto cerebral, ataque cerebral, embolia o trombosis cerebral. Los dos últimos términos, no obstante, se refieren más a bien a distintas causas del ictus. En francés se conoce como Accident Vasculaire Cérébral o Maladie Cérébro Vasculaire, mientras que en inglés se conoce de una manera más dura como STROKE ,que quiere decir golpe.

El ictus ocurre cuando un vaso sanguíneo que lleva sangre al cerebro se rompe o es taponado por un coágulo u otra partícula. Debido a esta ruptura o bloqueo, parte del cerebro no consigue el flujo de sangre que necesita. La consecuencia es que las células nerviosas del área del cerebro afectada no reciben oxígeno, por lo que no pueden funcionar y mueren transcurridos unos minutos.
Una placa de ateroma pude desarrollarse a nivel de la bifurcación carotídea y los fragmentos de la placa migrar hacia el cerebro (embolia) y provocar una isquemia en una zona cerebral. Esta isquemia puede manifestarse de manera transitoria (se habla de accidente isquémico transitorio – AIT – cuando la manifestación clínica dura menos de 24 horas) o definitiva (accidente vascular constituido o ACV).

Hay dos tipos de ACV, isquémico y hemorrágico, cuyas consecuencias dependen de la clase de accidente que sufra la persona.
El ACV isquémico se produce por la presencia de un coágulo que obstruye una arteria e impide que la sangre llegue a una determinada zona del cerebro. La oclusión puede deberse a una trombosis, cuando el coágulo se produce en él, o a un embolia que es cuando el material se produce en un lugar lejano y llega al vaso a través del torrente sanguíneo y lo tapona. El ACV isquémico suele ser transitorio debido a que las paredes de la arteria están obstruidas y al estar reducida su luz disminuye o se impide el flujo normal de la sangre, y a veces la presión de la sangre hace que las paredes vuelvan a dilatarse.

Los ACV hemorrágicos son mucho más severos. Se producen por la ruptura de una arteria debido a un traumatismo o a una dilatación localizada de un vaso que provoca una hemorragia que afecta al cerebro o a sus envolturas, ya sea por un aneurisma cerebral o por malformaciones arteriovenosas.

El ACV es debido, en el 80 % de los casos, a la obstrucción de una arteria que irriga el cerebro o, en el 20 % restante, por la ruptura de una arteria, que produce una “hemorragia cerebral”. En todos los casos el infarto cerebral destruye una parte del cerebro, dando como resultado que las funciones comandadas por esta zona no pueden ser asumidas, lo que puede arrastrar problemas graves, como parálisis, pérdida de la palabra, pérdida de la sensibilidad, de la visión, etc.

En la imagen siguiente puede observarse un infarto cerebral por la obstrucción de una arteria, debida a un coágulo o trombo que bloquea la circulación de la sangre e impide la irrigación de una zona del cerebro

Epidemiología

La enfermedad cerebro vascular es la tercera causa de muerte en los países desarrollados y la segunda en el grupo etáreo mayores de 85. Y además es la causa neurológica más habitual de discapacidad en el adulto.

• El 88% de los casos ocurren en personas mayores de 65 años
• Hay una mayor incidencia en población masculina.
• El 85% de los ACV son de orígen isquémico y el 15% hemorrágico.
• La incidencia es mayor entre los 65 y 74 años.

Los factores que ponen en riesgo la salud

• hipertensión
• diabetes
• vida sedentaria
• tabaquismo
• sobrepeso superior a los 10 kilos
• estrés
• tensiones nerviosas
• alcohol en exceso.

Los datos epidemiológicos indican que el tabaquismo es un factor de riesgo potente para el desarrollo de la enfermedad cerebrovascular. El riesgo relativo de accidente cerebrovascular (ACV) en los fumadores comparado con el de no fumadores es de 2 a 4 veces mayor en fumadores que en no fumadores.

Alrededor de un 25% de los ACV son atribuíbles al tabaquismo, el que aumenta independientemente el riesgo relativo de tener un ACV en tres veces. El riesgo es dependiente del número de cigarrillos, es consistente con todos los subtipos de ACV, pero es más fuerte para hemorragia subaracnoidea y ACV isquémico subcortical.

La incidencia de la enfermedad aumenta de manera exponencial conforme aumenta la edad, comprometiendo a 3 por cada 10.000 personas entre la tercera y la cuarta décadas de vida, hasta 300 de cada 1.000 personas entre la octava y la novena décadas de la vida.

Factores de Riesgo

Un factor de riesgo puede definirse como la característica biológica o hábito que permite identificar a un grupo de personas con mayor probabilidad que el resto de la población general para presentar una determinada enfermedad a lo largo de su vida. La importancia de los factores de riesgo radica en que su identificación permitirá establecer estrategias y medidas de control en los sujetos que todavía no han padecido la enfermedad (prevención primaria), o si ya la han presentado prevenir o reducir las recidivas (prevención secundaria). Las técnicas de estudio epidemiológico han permitido identificar un gran número de factores de riesgo para el ACV, lo que refleja la heterogeneidad de este síndrome.

Los factores de riesgo en ACV pueden ser agrupados en factores de riesgo inherentes a características biológicas de los individuos (edad y sexo), a características fisiológicas (presión arterial, colesterol sérico, fibrinógeno, índice de masa corporal, cardiopatías y glicemia), a factores de riesgo relacionados con el comportamiento del individuo (consumo de cigarrillo o alcohol, uso de anticonceptivos orales), y a características sociales o étnicas.
El 75% de los episodios de ACV se presentan en personas con problemas de:

• Hipertensión arterial
• Tabaquismo
• Obesidad
• Colesterol elevado.
• Diabetes

Se agregan como desencadenantes la combinación con inactividad física, el estrés, las alteraciones en las grasas que circulan por la sangre y las dietas alimenticias desbalanceadas.

Entre los factores de riesgo individual más importantes se destacan:
Hipertensión arterial

El mayor factor de riesgo para ACV sea isquémica o hemorrágica es la hipertensión arterial en personas de todas las edades y de ambos sexos. Cerca de 40% de los ACV se relaciona con presiones arteriales sistólicas mayores de 140 mm Hg. La HTA agrava la aterosclerosis en el cayado aórtico y arterias cérvico-cerebrales, produce lesiones ateromatosas y lipohialinosis en las arteriolas cerebrales penetrantes de pequeño diámetro y facilita las cardiopatías.

Tabaquismo

El humo del tabaco representa el factor causal esencial, dando lugar a la formación y paso a la sangre de numerosos productos, alcanzando el sistema neuro-vegetativo regulador del tono arterial, con una acción temible sobre el endotelio.

El cigarrillo ha sido relacionado con todas las clases de ACV. El cigarrillo puede contribuir elevando los niveles sanguíneos de fibrinógeno y de otras sustancias procoagulantes.

El tabaquismo constituye también un importante factor de riesgo tanto para la isquemia como la hemorragia cerebral. Los fumadores tienen un riesgo tres veces mayor de sufrir un ictus que los no fumadores. El riesgo se incrementa de forma proporcional al número de cigarrillos por día. El riesgo para los fumadores de menos de 20 cigarrillos por día es de 3 comparado con los no fumadores, mientras que en los fumadores de más de 20 cigarrillos por día el riesgo es de 5. Los fumadores pasivos también tienen un mayor riesgo de ictus, puesto que la exposición pasiva al humo del cigarrillo aumenta el riesgo de progresión de la aterosclerosis.

El tabaco aumenta los niveles plasmáticos de fibrinógeno y otros factores de la coagulación, aumenta la agregabilidad plaquetar y el hematocrito, disminuye los niveles de HDL-colesterol, aumenta la presión arterial y lesiona el endotelio, contribuyendo a la progresión de la aterosclerosis.

Colesterol sérico

La hipercolesterolemia interviene en la aterosclerosis de los grandes vasos y de las arterias carotídeas y se ha observado una relación entre hipercolesterolemia y ACV isquémico.

Un alto nivel de colesterol total en la sangre, de 240mg % o más, es un factor de riesgo mayor para enfermedades de las arterias, que aumentan el riesgo de ACV. Altos niveles, más de 100 mg % de colesterol LDL o malo, incrementan directamente el riesgo de ACV. Altos niveles, más de 35 mg %, de colesterol HDL (bueno), baja el riesgo de tener una enfermedad cardíaca o ACV. La gente con bajo colesterol HDL, menos de 35 mg %l, tiene mayor riesgo de un ACV o enfermedad coronaria.

Sobrepeso superior a los 10 kilos

Este se comporta como un factor de riesgo independiente para ACV, y en conjunto con el cigarrillo está presente en el 60% de los pacientes mayores de 65 años con ACV. Para todos los tipos de ACV el riesgo poblacional debido a obesidad oscila entre el 15% a 25%.

Inactividad física

La inactividad física incrementa el riesgo de enfermedad cardíaca, que aumenta el riesgo de ACV. La actividad física regular ayuda a reducir el riesgo de enfermedad cardíaca o ACV. Se puede lograr beneficios en salud realizando actividad física moderada durante 30 minutos, 4 veces a la semana. La actividad física produce normalmente una elevación y luego una baja de la presión; esta gimnasia arterial mantiene la elasticidad de las paredes arteriales y favorece el mantenimiento de una baja presión, elemento esencial para el buen funcionamiento de cerebro y corazón.

Estrés

Su modo de acción es complejo e interviene de una parte sobre las arterias perturbando el sistema neuro vegetativo – sobre el cual la nicotina se comporta como un gran tóxico – y por otra parte favorece una masiva repartición de grasas con un pronóstico desfavorable. En más, está a menudo asociado a otros factores aterogénicos, en particular el tabaco y una alimentación desequilibrada.

Diabetes

Es un factor importante, sobre todo la diabetes insulino dependiente de las personas jóvenes, donde el proceso de lesión arterial es difuso. La diabetes grasa, por el contrario, parece jugar un rol modesto.

Prevención del ACV

La prevención debe dirigirse hacia el control de los factores de riesgo, actuando sobre los estilos de vida y comportamientos en salud.
De acuerdo a los factores de riesgo se plantean las estrategias:

Estilo de vida (cinco elementos mayores):

1-Tabaco

2-Estrés

3-Actividad física

4-Alimentación

5-Exceso de alcohol

Hipertensión arterial

Hipercolesterolemia

Para prevenir el Accidente Cerebro Vascular es primordial actuar sobre los cinco elementos mayores del modo de vida: El tabaco, el estrés, la actividad física, el alcohol y la alimentación. Estos factores pueden ser desencadenantes de las causas principales de ACV, como es la Hipertensión Arterial (HTA) y la Hipercolesterolemia.

Entre los factores ligados al modo de vida se destaca el tabaquismo, debido a que los fumadores tienen 3 veces más posibilidades de tener un ACV que los no fumadores, y los grandes fumadores 4 a 5 veces más la posibilidad de tener un ACV que los pequeños fumadores

El consumo de alcohol ligero o moderado ( uno o dos vasos por día de vino tinto por día, con las comidas) puede tener un efecto benéfico sobre el riesgo de ACV, por la acción antioxidante de los flavonoides. Un consumo mayor de alcohol debe ser evitado porque puede tener un efecto inverso y originar otros problemas de salud.

Actividad física: El ejercicio regular reduce el riesgo de accidente vascular cerebral, si bien debe ser moderado y de acuerdo a la edad y sexo, porque no es real que “más sea mejor”. El efecto protector es probablemente debido a los efectos benéficos del ejercicio sobre la hipertensión arterial y la obesidad entre otras acciones. Es recomendable efectuar una actividad de intensidad moderada, una pequeña marcha por ejemplo, durante treinta minutos o menos, cinco días por semana. Y esta regularidad es mejor que un ejercicio violento esporádico.

Alimentación: Los factores nutricionales pueden jugar un rol en el riesgo de ACV. Por ejemplo, el consumo de sodio está asociado a la hipertensión arterial. La carencia de ácido fólico, de vitaminas B6 y B12 puede acompañar un riesgo acrecentado de ACV. Las frutas y legumbres pueden, gracias a su efecto antioxidante y a su tenor de potasio, tener un efecto favorable. Por contribuir a la prevención de ACV y de otros problemas vasculares, es recomendable limitar los aportes de lípidos en los alimentos, sobre todo las grasas saturadas, a menos de 30 % de los aportes energéticos totales, y con el colesterol a menos de 10 % de estos aportes, debiendo consumirse frutas y legumbres al menos cinco veces por día.

La hipertensión arterial es un factor de riesgo de ACV que tiene la prevalencia más elevada y que es el más fácil de modificar. Todas las personas con HTA deben ser tratadas por médicos, muy probablemente toda la vida. En los pacientes ancianos la hipertensión aislada limitada, aquella en que solamente el valor superior está un poco elevado, debe ser tratada para evitar ACV o accidentes cardiovasculares

La Asociación Norteamericana de Cardiología plantea estrategias de Impacto para reducir un 25% del Riesgo en el 2008. a través de la prevención de los factores de riesgo en la población de Alto Riesgo:

• Disminuyendo el Tabaquismo, ya que se estima que en el 2020 será el principal factor de muertes globales mundiales, alrededor del 12.3%.
• Disminuyendo la Tensión Arterial en el paciente hipertenso, disminuye la incidencia de stroke.
• Disminuyendo los niveles de Colesterol con Dietas hipograsas.
• Limitando la ingesta de alcohol.
• Incrementando la Actividad Física aeróbica.

La Guía de Prevención de Stroke para Pacientes”, publicada por la Stroke Association resulta útil para pesquisar pacientes que desconocen que se encuentran comprendidos dentro de la población de riesgo.

Los factores de riesgo que inciden en el ACV pueden ser modificados por el médico, y son un llamado de atención para cambiar de actitud con respecto al paciente, poniendo énfasis en la prevención.

STROKE PARA PACIENTES

1. Conozca su presión arterial, por lo menos una vez al año. Si es alta, debe controlarla con su médico
2. Busque si tiene fibrilación auricular, que aumenta la formación de trombos, potenciales causantes de stroke.
3. Si fuma, pare
4. Si bebe, hágalo moderadamente
5. Controle su colesterol
6. Si tiene diabetes, siga las instrucciones de su médico
7. Haga ejercicios diariamente
8. Coma con poca sal y sin grasas
9. Pregúntele a su médico si tiene problemas vasculares que aumenten el riesgo de ACV
10. Si tiene signos de ACV, inclusive debilidad en cara o miembros, mareos, visión borrosa o cefaleas, busque ayuda médica inmediatamente, ya sea en un centro de salud primaria o en un establecimiento de alta complejidad

Conclusiones

• Debe realizarse educación para la salud haciendo conocer los factores de riesgo y los síntomas del ACV.
• El tabaquismo es un factor de riesgo mayor de enfermedades cerebro vasculares. Los fumadores tienen un riesgo tres veces mayor de padecer un ACV que quienes no fuman. Pero este factor -tabaquismo- es controlable, contrariamente a otros factores como la edad o la herencia.
• Es real y reconocido científicamente que el humo de cigarrillo es un factor de riesgo que contribuye y aumenta el riesgo de ACV.
• El riesgo aumente con la cantidad de cigarrillos fumados por día.
• El riesgo más elevado de ACV se encuentra entre los fumadores que consumen más de 25 cigarrillos por día.
• Los fumadores pasivos también tienen un mayor riesgo de ACV y deben evitar respirar el Humo del Tabaco Ambiental, por lo cual si no puede evitarse que fumen en un lugar en lo posible hay que ventilar o retirarse.
• Dejar de fumar reduce el riesgo de ACV:
• Aproximadamente 50 % en el curso del primer año.
• A niveles normales, como las personas que jamás fumaron, en el espacio de cinco años.
• Prevención del ACV con el SÍ y el NO en el ESTILO DE VIDA:
• SÍ a las frutas y vegetales, ejercicios físicos y mentales, un poco de vino tinto con almuerzo y cena, y al control de la tensión arterial.
• NO al tabaco, sal, grasas saturadas y colesterol, al sobrepeso y excesos en alimentación y alcohol.

Referencias

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