¿Qué es el accidente cerebrovascular (ACV), ictus o derrame cerebral?

El accidente cerebrovascular agudo (ACV) o ictus es una enfermedad aguda producida por una interrupción brusca del flujo sanguíneo a una parte del cerebro, lo que da lugar a la muerte de células cerebrales y la pérdida o deterioro de funciones controladas por dicha parte del cerebro. El ACV es lo que vulgarmente se conoce como “trombosis” o “derrame cerebral”.

La enfermedad cerebrovascular (ECV) es la entidad neurológica que mayor número de ingresos hospitalarios genera, y la tercera causa de mortalidad en los países industrializados. Su elevada prevalencia, de 600-800 casos por cada 100.000 habitantes, condiciona una gran cantidad de problemas socioeconómicos, ya que el 50% de los afectados sufren secuelas o discapacidades permanentes que les impide una integración social completa.
La incidencia de ACV está disminuyendo lentamente, probablemente por el control de los factores de riesgo.

¿Porqué se tiene una ACV?

El ACV tiene como causa la interrupción en la llegada de sangre a un determinado área del cerebro, produciendo la lesión o muerte de esa zona, y por ello unos síntomas, fundamentalmente de parálisis.
El ACV puede ser Isquémico, cuando un émbolo o trombo obstruye una arteria cerebral, impidiendo el paso de sangre hacia el cerebro; en cambio, el ACV Hemorrágico aparece cuando se rompe bruscamente un vaso cerebral, con lo que la sangre penetra en el tejido cerebral, y la circulación queda interrumpida.
La mayoría de los ictus son isquémicos (más del 85-90%); los demás son hemorrágicos.
El ACV isquémico puede dividirse en dos subtipos, embólico y trombótico.

• Un ACV embólico se produce por el paso de un émbolo (pequeño coágulo desprendido), procedente de una zona distante (generalmente desde el corazón o el cuello), hacia una arteria cerebral; a menudo la causa subyacente es una arritmia cardiaca como la fibrilación auricular que hace que la sangre se estanque en las aurículas del corazón. Cuando el émbolo llega a una arteria cerebral demasiado estrecha como para que pueda pasar, queda estancado allí y obstruye el paso de sangre a una parte del cerebro.El ACV embólico produce un déficit brusco (en cuestión de segundos o minutos) y habitualmente aparece a últimas horas del día cuando la persona está activa.

• El ACV trombótico se debe a un proceso gradual; la aterosclerosis (proceso de formación de unas placas amarillentas en la pared de los vasos sanguíneos, que contienen colesterol, tejido fibroso, productos de la sangre,…) es el principal factor de riesgo. A medida que se va formando lentamente la placa aterosclerótica en una arteria cerebral, va aumentando el riesgo de ictus trombótico. Si no se trata la placa, puede formarse un trombo o coágulo que obstruye aún más la arteria y provoca un déficit neurológico que aparece en cuestión de horas o días. La sintomatología aparece habitualmente cuando la presión arterial del paciente es relativamente baja, a primeras horas de la mañana o durante el reposo.

La Hemorragia Subaracnoidea constituye un grupo aparte de ACV, representando aproximadamente el 5-10% del total; esta hemorragia se produce por rotura de arterias de la base del cerebro, con paso de sangre al espacio subaracnoideo (espacio entre el cerebro y las meninges, ocupado por el Líquido Cefalorraquideo); en la mayoría de los casos es secundaria a la rotura de un aneurisma cerebral (malformación vascular en forma de dilatación sacular).

¿Factores de riesgo de una ACV?

La identificación y control de los factores de riesgo vascular son los pilares básicos y preventivos de la Enfermedad Cerebrovascular (ECV). Se calcula que el 50% de los ACV ocurren en el 10% de la población que se beneficiaría del control de estos factores de riesgo.

Los factores de riesgo más implicados son:

1. La Hipertensión Arterial: es el principal factor de riesgo tanto para la enfermedad cerebrovascular trombótica como para la hemorrágica, incrementando entre 4 a 6 veces la posibilidad de sufrir un accidente cerebrovascular. El control de la hipertensión reduce significativamente la incidencia de ictus; se estima que el 56% de los ACV en varones y el 66% en mujeres podrían prevenirse con un control adecuado de la hipertensión.

2. La Diabetes Mellitus: el papel de la diabetes está claramente demostrado en los ACV isquémicos, pero no en los hemorrágicos. Existen discrepancias sobre si se trata de un factor de riesgo independiente o asociado a la hipertensión arterial u otras condiciones (hiperinsulinismo, hiperlipemia, trastornos de la coagulación,…). Incrementa la posibilidad de ECV en 3 veces la de la población normal, aumentando además su gravedad. Un 5-30% del total de pacientes con ECV son diabéticos.

3. Cardiopatias: el riesgo de padecer un ACV isquémico es mayor en pacientes con enfermedad cardiaca, tanto en las cardiopatías isquémicas (angina de pecho o infarto de miocardio) en que aumenta 5 veces, como en las arritmias cardiacas, en especial la fibrilación auricular asociada a valvulopatía reumática, en la que aumenta 17 veces la posibilidad de sufrir un ACV isquémico embólico.

4. Hiperlipemias: el papel de la hiperlipemia como factor de riesgo en la ECV isquémica o hemorrágica no está suficientemente aclarado, a diferencia de lo que ocurre en la cardiopatía isquémica, donde su papel es determinante. Existen evidencias de una cierta relación entre la ECV isquémica y un aumento del colesterol total y las lipoproteinas de baja densidad (LDL), y una disminución de las de alta densidad (HDL o “colesterol bueno”), sobre todo en personas menores de 50 años.

5. Tabaquismo: el tabaquismo es un factor de riesgo independiente que aumenta en tres la posibilidad de padecer un ECV, en especial de carácter isquémico; si se asocia a HTA, el riesgo se incrementa en 20, respecto a la población normotensa no fumadora. El riesgo es aun mayor en personas menores de 65 años.

6. Alcoholismo: existen datos, aunque no concluyentes, de que tanto los episodios de etilismo agudo como el etilismo crónico son factores de riesgo, en especial en la ECV isquémica. Entre los bebedores importantes, el riesgo relativo de padecer una hemorragia cerebral es de 2 a 4 veces mayor respecto a los no bebedores o bebedores moderados. El consumo moderado de alcohol es un factor de protección para la ECV isquémica.

7. Sexo: los hombres están algo más expuestos, con una relación 3:1 respecto a las mujeres.

8. Hiperuricemia: diferentes estudios han demostrado que el nivel alto de ácido úrico en sangre se relaciona con un mayor riesgo de sufrir cualquier tipo de ECV.

9. Sedentarismo y obesidad: son factores de riesgo para las enfermedades cardíacas, que a su vez lo son de la ECV. La obesidad tiene cierta relación con la ECV en mujeres.

10. Edad: en realidad es el factor más importante, con una relación estrecha y directamente proporcional al desarrollo de todos los tipos de ECV.

11. Fármacos: el uso de anticonceptivos orales con dosis elevadas de estrógenos es un factor de riesgo importante para el padecimiento de la ECV isquémica en mujeres en edad fértil cuando de asocia a hipertensión y/o tabaquismo. Ciertos fármacos como la cocaína, las anfetaminas y los anticoagulantes orales incrementan el riesgo de hemorragia cerebral.

12. Alteraciones hematológicas: en estudios recientes se ha demostrado que tanto los pacientes con ECV como aquellos con factores de riesgo presentan un incremento significativo de la viscosidad sanguínea.

13. Otros: las migrañas, las apneas del sueño, la dieta rica en sal, la raza, factores genéticos, un bajo nivel socioeconómico,….

¿Síntomas de una ACV?

Las manifestaciones clínicas de la ECV van a depender del lugar del cerebro en que se produzca la interrupción de la circulación.

Así, las manifestaciones más características van a ser:

• pérdida de conocimiento
• pérdida de fuerza (o hemiparesia) que a veces puede llegar a ser total (hemiplejia), más intensa en el brazo que en la pierna, del lado contralateral a donde se ha producido la lesión
• pérdida de sensibilidad o hemianestesia del la mitad del cuerpo; alteraciones en la comprensión o elaboración del lenguaje hablado o escrito (afasia) cuando se afecta el hemisferio dominante
• incapacidad para una coordinación adecuada de los músculos de la boca al hablar por lo que no se le entiende (disartria)
• defectos en el campo visual del mismo lado de la lesión (hemianopsia o cuadrantanopsia)
• desviación de la comisura de la boca por afectación del nervio facial del lado de la lesión (la boca se desvía hacia el lado contrario al nervio afectado); pérdida del sentido de la posición del cuerpo en el espacio
• incapacidad para la deambulación con inestabilidad (ataxia)
• desviación conjugada de la mirada hacia el lado de la lesión
• incapacidad para la atención, desorientación, amnesia (no recuerda lo sucedido, no reconoce a los familiares,…) y confusión
• incapacidad para la coordinación necesaria para la realización de tareas fáciles (como comer, atarse los zapatos,…)
• dificultad o incapacidad para tragar (disfagia)
• incontinencia de los esfínteres
• visión doble (diplopia); sensación de hormigueo o acorchamiento (parestesias) de la cara, brazos o piernas,…
• cuando se afecta el cerebelo es característica la presencia de vértigo, nauseas y vómitos, pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa contralateral,…

En el ACV hemorrágico es característica la presencia de una cefalea intensa, que el paciente describe como el mayor dolor de cabeza que ha tenido en su vida, y vómitos; a veces puede producir convulsiones.
La hemorragia subaracnoidea va a caracterizarse por una cefalea intensa, rigidez de nuca y una disminución del nivel de conciencia hasta llegar al coma.

¿Cómo puede evolucionar una ACV?

El ACV trombótico puede ir precedido de uno o varios ataques isquémicos transitorios (AIT), consistentes en una interrupción temporal del aporte de sangre a un área del cerebro; la persona presenta síntomas de ictus, de aparición brusca, que duran desde pocos minutos hasta 24 horas, antes de desaparecer. Un AIT sirve de aviso de que el tratamiento es crucial para evitar la instauración de un ACV definitivo (un tercio de las personas que presentan un AIT sufren un ACV).

Un accidente cerebrovascular es una entidad de extrema gravedad, y en las 48 horas siguientes a su aparición no puede establecerse un pronóstico exacto, pudiendo, en casos severos, llegar a causar la muerte del paciente. Según su evolución con el paso de las horas hablaremos de distintos tipos de enfermedad cerebrovascular:

• Accidente isquémico transitorio (AIT) cuando el déficit remite totalmente en menos de 24 horas.
• Ictus en progresión o en evolución: en algunos casos el déficit progresa desde el principio y evoluciona a lo largo de 1-3 días; la causa es un trombo (o coágulo) que va extendiéndose a lo largo de una arteria cerebral y sus ramas.
• Déficit neurológico isquémico reversible (RIND): es un ictus poco intenso cuya sintomatología se resuelve en menos de 21 días.
• ACV establecido o completo cuando el déficit neurológico se establece en cuestión de horas y persiste más de 3 semanas. Aproximadamente un tercio de los pacientes que han sufrido un ACV pueden sufrir otro en los cinco años siguientes a la aparición del primero.

¿Complicaciones de una ACV?

La principal complicación que tienen son las secuelas funcionales que dejan en el paciente; éstas, van a afectar tanto al paciente como a los familiares con los que vive (en muchas ocasiones supone un enorme trauma familiar, ya que el paciente puede necesitar cuidados constantes).

La recuperación funcional de las secuelas producidas por un ACV va a depender de la severidad de éste, de la edad y situación física previa del paciente, y de la posibilidad o no de realizar rehabilitación; el paciente, con la rehabilitación, puede “aprender de nuevo” a realizar las funciones que ha perdido a causa de la lesión cerebral.

Un año después de sufrir un ictus, aproximadamente el 60% de los pacientes que sobreviven no requieren ayuda en las actividades de la vida diaria (comer, vestirse, asearse, pasear,…), un 20% sólo la requieren para actividades complejas (por ejemplo bañarse), y sólo un 5% son totalmente dependientes. Un tercio de los pacientes con ACV son capaces de volver a trabajar al año del episodio, aunque muchos continúan mejorando de su sintomatología hasta el final del segundo año.

Como otras complicaciones, en los casos de déficit neurológico severo, aumenta la frecuencia de infecciones respiratorias y urinarias, úlceras por el encamamiento, estreñimiento,…
La mortalidad de la hemorragia subaracnoidea en los primeros 2 meses es de aproximadamente el 40-60%.

¿Cómo se diagnostican una ACV?

El diagnóstico es fundamentalmente clínico; van a ser los síntomas del paciente los que nos orienten a la sospecha de que haya sufrido un ACV. Es importante no confundir estos síntomas con otros procesos como una crisis epiléptica, una migraña, un síncope, una crisis de ansiedad, un vértigo, …
Ante la sospecha de que un familiar suyo esté sufriendo un ACV deberá usted solicitar una valoración urgente por su Médico de Familia, y si éste lo estimase oportuno se trasladará al paciente a un servicio de urgencias hospitalario.

Un paciente que ha sufrido un AIT debe ser ingresado en un hospital para ser estudiado, ante la posibilidad de sufrir un ACV definitivo.
Una vez en el hospital, aparte del juicio clínico, hay una serie de técnicas para establecer el diagnóstico y la severidad del ACV; de forma sistemática se realizará una toma de constantes, con especial atención a la presión arterial, una analítica básica de sangre (hemograma, bioquímica, gasometría arterial y estudio de coagulación), un electrocardiograma (en el que se podrá determinar la existencia o no de fibrilación auricular) y una radiografía de torax; estas pruebas se realizarán para descartar la existencia de patología asociada y para determinar el estado general del paciente.

Con técnicas de imagen más específicas como la TAC cerebral (Tomografía Axial Computerizada o “scanner”) o la RMN (Resonancia Magnética Nuclear) no puede diagnosticarse un ACV isquémico hasta aproximadamente 24 horas después de haberlo sufrido, pero puede descartarse la existencia de un ACV hemorrágico, que sería una contraindicación para el tratamiento anticoagulante, o un proceso expansivo (tumor cerebral, absceso,…).
Otras técnicas aún más específicas que pueden realizarse para llegar al diagnóstico del ACV son el Eco-doppler de troncos supraaórticos, la Angiografía, la SPECT (tomografía computerizada de emisión de fotón único), la punción lumbar,…

¿Cómo se tratan las ACV?

El tratamiento, una vez el paciente ha sufrido un ACV, va a depender del tipo de ACV que sea:

• En el AIT, aunque la recuperación del déficit sea completa, debe prevenirse la aparición de recidivas, mediante la administración de antiagregantes plaquetarios, como el ácido acetil salicílico (aspirina) a dosis de 300-1000 mg al día o la ticlopidina a dosis de 250 mg cada 12 horas.
• En el ACV establecido, una vez descartado el ACV hemorrágico, el tratamiento con heparinas de bajo peso molecular durante 10 días iniciado dentro de las primeras 48 horas tras el infarto cerebral, parece reducir significativamente la mortalidad y la dependencia de las actividades de la vida diaria a los seis meses.
• En el ACV embólico se recomienda anticoagulación inmediata con heparina sódica en infusión continua.
• En el ACV en progresión no está demostrado que el tratamiento anticoagulante detenga la progresión del infarto cerebral, aunque puede recomendarse en ciertos tipos de ACV trombótico.
• En el ACV hemorrágico el tratamiento consiste en el control de la hipertensión y el tratamiento del edema cerebral con manitol; en algunos casos es posible el tratamiento quirúrgico con drenaje del hematoma.
• En el caso de la hemorragia subaracnoidea el tratamiento consistirá en reposo absoluto, tratamiento analgésico, sedación y laxantes para controlar el estreñimiento, realizando tratamiento quirúrgico tan pronto como sea posible.

El tratamiento farmacológico definitivo de los pacientes que han sufrido un ACV será con anticoagulantes orales, controlados debidamente por el Hematólogo. Finalmente, una vez establecido el déficit neurológico definitivo, el paciente deberá recibir tratamiento rehabilitador, para intentar recuperar en la medida de lo posible las funciones perdidas.

¿Qué perspectivas de nuevos tratamientos existen?

Aunque durante muchos años se ha usado el medicamento trombolítico t-PA (activador del plasminógeno tisular), que destruye trombos, para el tratamiento del infarto de miocardio, hace poco tiempo que se está usando en el ACV; debe usarse con mucha precaución y únicamente en ACV no hemorrágicos. Si se administra en las 3 primeras horas desde la aparición de los síntomas, el t-PA puede limitar el déficit neurológico en pacientes con un ACV isquémico en evolución. En cambio, se ha comprobado que cuando se administra transcurridas 3 horas, el t-PA puede agravar la situación del paciente aumentando el riesgo de hemorragia.

¿A que enfermedades se asocian las ACV?

Los pacientes que han sufrido un ACV tienden a padecer con más frecuencia neumonías, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca e infarto agudo de miocardio.
Van a presentar también con mayor frecuencia subluxaciones de hombro, lesiones de rodilla por hiperextensión, tendinitis y bursitis por la parálisis prolongada, osteoporosis en el lado paralizado por la inmovilidad. Muchos pacientes van a sufrir también depresión.

¿Que se debe hacer para no sufrir en el futuro una ACV?

La principal prioridad debe enfocarse en prevenir los factores de riesgo. Para lograrlo, se deben seguir las siguientes recomendaciones:

• Para los pacientes hipertensos, es fundamental controlar periódicamente su presión arterial, reducir el consumo de sal en las comidas y, si es necesario, recibir tratamiento farmacológico.
• Los pacientes diabéticos deben monitorear regularmente sus niveles de glucemia, seguir una dieta adecuada y, si es preciso, recibir tratamiento con antidiabéticos orales o insulina.
• Los pacientes obesos deben esforzarse por alcanzar su peso ideal, adoptando hábitos saludables de alimentación y ejercicio.
• Es crucial abstenerse por completo del consumo de tabaco, ya que fumar es un factor de riesgo importante para diversas enfermedades.
• El consumo de alcohol debe ser moderado, no sobrepasando un vaso de vino en las comidas o su equivalente.
• Para aquellos con hiperlipemia, es necesario seguir una dieta adecuada y, si es necesario, recibir tratamiento farmacológico.

Se recomienda realizar actividad física regular, como caminar durante dos horas diarias o practicar deportes no competitivos como ciclismo, natación o marcha.

En pacientes con fibrilación auricular y otras cardiopatías embolígenas, es recomendable una profilaxis farmacológica mediante el uso de antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes.

Siguiendo estas recomendaciones, se puede reducir significativamente el riesgo de desarrollar problemas de salud graves y mejorar la calidad de vida. Siempre es importante consultar con un profesional de la salud para recibir una orientación adecuada y personalizada.

¿Qué otras cosas debe saber sobre la ACV?

Por último, debe usted saber que… El impacto económico que causan la enfermedades cerebrovasculares es inmenso, pero mucho mayor e imposible de calcular es el impacto social y familiar. Afortunadamente, el avance en la prevención y tratamiento de dichas enfermedades en los últimos años ha conseguido disminuir su incidencia y modificar su evolución, una vez aparecen; han dejado de ser algo impredecible para convertirse en procesos que pueden y deben ser modificados o interrumpidos eficazmente. En sus manos va a estar gran parte de la labor, ya que como se ha mencionado, el control adecuado de la tensión arterial, la disminución del tabaquismo y una dieta adecuada han sido los factores de mayor importancia para la reducción de la incidencia de las enfermedades cerebrovasculares.

Información en Español seleccionada en Internet
– Accidente Cerebrovascular: Esperanza en la Investigación (National Institute of Neurological Disorders and Stroke)

– Apoplejía: Factores de Riesgo y Síntomas (National Institute of Neurological Disorders and Stroke)

– Derrame Cerebral Rehabilitación (American Academy of Family Physicians)

– Previniendo la Apoplejía (Preventing Stroke) (National Institute of Neurological Disorders and Stroke)

Actualización permanente en Medlineplus (Institutos Nacionales de la Salud. EEUU):
Stroke | Traducción al español

Bibliografia:
1.- Bermejo Pareja F.. Accidentes vasculares cerebrales. En: Medicina Interna, 13ª edición. Farreras P., Rozman C. Doyma. Madrid. 1995. Volumen II. 1431-1444.
2.- Easton J. D., Stephen L.Hauser, Joseph B.Martin. Cerebrovascular diseases. En: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th edition. McGraw-Hill. 1998. Vol.2. 2325-2348.
3.- García Torán J.M., Cubero Coquillach V.. Accidente cerebrovascular agudo, Hemorragia subaracnoidea. En: APPRO, curso de preparación de oposiciones para médicos de Atención Primaria. V.F.Gil. Ediciones Mayo S.A. Barcelona. 1998. Módulo1. 345-349.
4.- Graffagnino G., V.Hachinski, P.Kaplan. Accidente cerebrovascular. En: Los 5 minutos clave en la consulta de atención primaria. J.A.Griffith, M.R.Dambro. Espaxs. Barcelona. 1996. 18-19.
5.- Matias-Guiu J. et al. Manejo del paciente con enfermedad vascular cerebral aguda, recomendaciones 1996. Grupo de estudio de las enfermedades cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología. Prous Science, Barcelona. 1996.
6.- Mower D.M.. Ataque cerebral, tratamiento del AVC isquémico agudo. Nursing. 1997. 7. 8-13.
7.- Rolak L.A., Neurology Secrets. Filadelfia: Hamley & Belfus, INC. 2001.

8.- Zollo A. J, .Medical Secrets.3ª edición. Filadelfia: Hamley & Belfus, INC. 2001.

Autor: Dr. Richard F. García Houghton. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital central de Asturias. España. Dr. Richard F. García Houghton. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Hospital central de Asturias. España.