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NOTAS
Salud Integral
 






   
Morbilidad, incapacidad, capacidad funcional y salud en general
 
       
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Morbilidad, incapacidad, capacidad funcional y salud en general
El artículo desarrolla los aspectos fundamentales de la evaluación integral de la salud en los adultos mayores -que es un proceso diagnóstico multidimensional- y propone cuáles deben ser los enfoques actuales de interés práctico para acciones dentro del campo de la salud en la tercera edad.
Autor: Dra. Matilde Sellanes - Buenafuente Salud
6/18/2004

Nosotros y nuestros mayores

La mayoría de nosotros en algún momento nos vemos o veremos involucrados en la salud de nuestros mayores, generalmente en nuestro propio entorno familiar, y probablemente ese ciclo se repita más adelante respecto a nosotros mismos y otros serán los que se hagan cargo. Es bueno entonces, conocer algo más acerca de la realidad de los hechos y expectativas de salud en las personas de tercera edad. Para entenderlos respecto a sus posibilidades y también sus limitaciones, de las cuales no tenemos conocimiento o conciencia muchas veces, porque ellos mismos se van enterando (o no) muy de a poco y suelen ser poco proclives a comentarlas, o toman por irreversibles a causa de “los años”, situaciones que con tratamiento son mejorables o recuperables muchas veces. Y en el extremo opuesto y ante casos generalmente avanzados o críticos, a veces se pretende un tipo de recuperación o se cifran expectativas falsas en el resultado final de los tratamientos médicos, dificultando la adaptación de paciente y familiares a disminuciones en la capacidad funcional que pueden no ser reversibles, pero son más llevaderas para todos si se comprenden y se adapta el entorno, las actividades y las demandas de unos y otros, médicos tratantes inclusive.

El objetivo de estos trabajos, que iremos presentando sucesivamente, es colaborar para entender y atender a nuestros allegados de tercera edad de modo positivo, evitando el desgaste que naturalmente se provoca en quienes deben asumir el papel de cuidadores o de responsables según el caso, e ir reuniendo material de ilustración y apoyo. No es arriesgado suponer que, en la mayoría de los casos, han de mostrar alguna utilidad, ya que las situaciones concretas se encuentran en cada caso particular, teñidas de emociones o conflictos que dificultan el tratamiento objetivo de las mismas.

Dentro de las restricciones que plantea medir la salud de los seres humanos, lo habitual es hacerlo por deprivación, es decir estimando la falta de salud a causa de la enfermedad. La morbilidad, la incapacidad, la capacidad funcional y la autopercepción de la salud son distintas aproximaciones para medir la salud de las personas, que en su conjunto coinciden en informar que a medida que se envejece la salud general empeora y las mujeres notifican peor salud que los hombres.

Los grandes conceptos

Como dijéramos al referirnos en un artículo anterior a la concepción holística del envejecimiento, a nivel internacional en las últimas décadas los cuidados de los ancianos se enfocan cada vez más a la evaluación global, la prevención de las discapacidades y la protección de la independencia y autonomía. La discapacidad adquiere entonces protagonismo respecto a la simple evaluación y medición de la morbilidad o de la mortalidad como indicadores de la salud a estas edades, ya que permite visualizar e incluso cuantificar la verdadera carga global de la enfermedad.

Es conveniente entonces puntualizar algunos términos y conceptos relacionados al tema según las definiciones de la OMS, para tenerlos en claro:

• Deficiencia: es toda pérdida o disfunción anatómica, fisiológica o psicológica.

• Incapacidad: se trata en este caso de cualquier restricción o falta de habilidad (resultante de una debilidad) para realizar una actividad en la manera o dentro del alcance considerado normal para un ser humano [1]. Obviamente, las diversas enfermedades pueden restringir la vida en diferente medida, y el tipo y grado de incapacidad resultante da una idea de la calidad de vida esperable en términos de salud

• Relacionada al concepto anterior, la discapacidad, capacidad funcional o habilidad funcional, se refiere usualmente a la inhabilidad de efectuar ciertas actividades de la vida diaria (AVD), midiendo el límite hasta el cual una persona puede realizarlas en forma autónoma.

• Minusvalía: es la situación de desventaja, a nivel social, como resultado de todo lo anterior.

Se puede agregar que estas definiciones no son independientes entre sí, sino que actúan como un paradigma: la deficiencia se produce a nivel del órgano dentro del individuo, la discapacidad se manifiesta a nivel del individuo (corporal) como falla funcional por ejemplo respecto a actividades cotidianas tales como vestirse, higienizarse, comer, etc, y la minusvalía es a nivel de la sociedad, o sea, la capacidad de cumplir un rol de trabajo o similar [2].

A lo anterior cabe agregar el concepto de autopercepción de salud, la cual se mide indagando cómo la gente evalúa su propia salud en relación a otros de su misma edad, o bien con su propio estado anterior habitual de salud. Esta naturaleza subjetiva de la autopercepción de salud parecería en principio limitar mucho su validez. No obstante, se ha descubierto que pronostica la muerte en forma bastante más exacta que la morbilidad [3], rescatando su valor para que los programas de prevención tomen en cuenta los determinantes sociales y ambientales del bienestar.

Las evaluaciones individuales de la salud tienden a ser inferiores en las mujeres, declinando con la edad en ambos sexos [4].

A nivel nacional, la mayoría de los estudios que indagan sobre la autopercepción de salud entre adultos mayores coinciden en que ésta es buena en una gran mayoría. En 1999 en el Informe Argentino sobre el Desarrollo Humano [5], se publicaron los resultados de la Encuesta Argentina de Salud realizada por la Comisión a nivel país, que incluía la percepción del estado de salud, si bien la tercera edad quedaba reflejada parcialmente en un solo agrupamiento etario de 60-64 años, que serían obviamente los adultos mayores más jóvenes no institucionalizados. Entre tres opciones dadas, el 60,5% la evaluó como buena, el 34,6% como regular y el 5% como mala. Comparativamente, los tres porcentajes citados resultan previsiblemente ser los más desfavorables o pesimistas del total expresado por los demás grupos etarios.

Al indagarse acerca del estado de ánimo, los adultos mayores son asimismo los que confiesan sentirse peor, relacionándolo fundamentalmente a problemas afectivos y económicos, destacándose respecto a otros grupos etarios la autopercepción de soledad. Sin embargo, frente a un valor promedio de 51,8 % de personas entre 15 y 64 años que expresan sentirse “bien de ánimo”, el grupo en cuestión está sólo levemente por debajo (49.5%), lo cual podría considerarse como una base auspiciosa y estimulante para emprender acciones de promoción de la salud proyectadas a etapas más avanzadas de la vida, así como para desarrollar instrumentos de medición aplicables a esta población en particular, dada la carencia de información de esta naturaleza.

Datos de la Encuesta de Desarrollo Social de Condiciones de Vida y Acceso a Programas Sociales del SIEMPRO/2000 en la población de 65 años y más, al sondear los problemas de salud, soledad y relación con el entorno según tipo de hogar (unipersonales, y multipersonales familiares y no familiares) [6], muestran el panorama expuesto en la Tbla 1. Previsiblemente, los adultos mayores residentes en hogares unipersonales reflejan no tener problemas de salud, a la vez que un porcentaje elevado los refiere relacionados a la soledad. La situación más negativa parece reflejarse en quienes viven en hogares multipersonales familiares, es decir con el núcleo conyugal presente en alguna de sus variantes, por ejemplo uno de los cónyuges e hijas/os solteros o sin descendencia, en tanto que quienes están en hogares multipersonales no familiares, por ejemplo en la casa de hijos casados o solteros, parecieran obtener una situación más compensada.


Aspectos destacados en la evaluación integral de la salud en los adultos mayores

Dentro de la amplitud del tema, se busca rescatar en términos sencillos, las características tan particulares que tiene la evaluación de la salud en los adultos mayores, donde el elemento clave pasa por la integralidad, ya que además del lógico y necesario diagnóstico y tratamiento de las enfermedades particulares que puedan aquejarlo, el problema fundamental que suele afectarlos es la pérdida de su capacidad funcional para desempeñar las actividades de la vida diaria que aseguren su bienestar. El mantenimiento del máximo de capacidad funcional es tan importante para las personas de edad como verse libres de enfermedades. Este y otros conceptos básicos, motivo de excelentes y complejos abordajes por parte de los especialistas en geriatría y gerontología, serán expuestos aquí muy sintéticamente con la idea de llamar la atención sobre los mismos a todas las personas que, en diversos roles, participan en el cuidado y la promoción de la salud en la tercera edad.

La pérdida de independencia y autonomía es una de las más marcadas diferencias entre el adulto mayor y los adultos jóvenes, quienes son proclives a sufrir de una sola enfermedad que se instala sobre un organismo fisiológicamente en pleno funcionamiento, y que además disponen de un soporte social más efectivo.

Hay consenso en considerar que en los mayores de 60 ó 65 años se da la presencia de patologías múltiples (tres en promedio según algunas estadísticas), independientes o interrelacionadas, crónicas y/o agudas, y que en muchas ocasiones convergen para manifestarse a través de la disminución de la capacidad funcional y de la misma recuperación a estados previos de salud, requiriendo siempre de un enfoque integral.

Al respecto cabe destacar que un grupo consultivo de la OMS, recomendó la medida de la capacidad funcional como una mejor medida de la salud en la vejez, a la vez que una mejor variable predictiva del uso de servicios médicos, que la mera medida de la severidad y cantidad de enfermedades [7].

Cultural y socialmente, dentro del rango lógico de variaciones, hay una valoración diferencial de la autonomía funcional como expresión y autopercepción de la propia salud, en especial respecto a diversos eventos de la vida diaria, que ejercen una marcada influencia, a modo de feed-back interno sobre la salud general. Esto se da en la persona respecto de sí misma y paralelamente entre quienes lo rodean o están relacionados social o familiarmente con ella.

El sistema de valores, tanto de las sociedades, como de las familias y los individuos, está subyaciendo en la problemática de la salud y la enfermedad de la tercera edad, movilizando respuestas individuales y colectivas. La autoestima y el respeto de terceros juegan en esta instancia, un papel en el mantenimiento del estado de salud que moviliza fuerzas tan importantes como todo el arsenal médico aplicado al anciano, cuando se echa una mirada longitudinal en su evolución hacia edades más avanzadas.

El dicho popular “salud, dinero y amor”, que parece más propio de edades jóvenes, tiene su equivalente en la tercera edad en la problemática diaria que se rescata en las consultas: salud, seguridad económica y afecto, en tonos más suaves y mesurados, buscando quizá lo que cada cual identifica como sus necesidades básicas al respecto: la salud tiende entonces a medirse en términos de capacidad funcional para lo cotidiano, la seguridad económica aparece como una condición imperativa para el bienestar contraponiéndose al desasosiego por la dependencia y el afecto se traduce en la compañía como antítesis de la soledad, aislamiento o confinamiento.

Se puede decir entonces que la en la evaluación de la salud de los adultos mayores, o dicho simplemente en la evaluación geriátrica, se da un proceso diagnóstico multidimensional, en el que confluyen una serie de factores a tomar en cuenta:

La historia clínica y vital del anciano, que comprende aspectos? médicos psicofísicos, funcionales y sociales.
Pesquisa de los factores de? riesgo o predisponentes a contraer enfermedades, discapacidades y muerte.
? Un examen físico paciente, detallado y completo.
Una bu?ena relación del médico con el paciente y el grupo familiar.
Una evaluación del ambiente en? que se desenvuelve el paciente.

La intención y objetivo final es por una parte evaluar integralmente toda la problemática de cada paciente mayor en particular, y la identificación de aquellos ancianos que se encuentran en situación de alto riesgo (psicofísico, funcional o social), para encarar acciones preventivas.

En el plano colectivo y de acuerdo con la OMS, los grupos de adultos mayores en situación de riesgo son [8]:

Los? muy ancianos (de 80 años y más).
Los que viven solos en una vivienda.?
? Las mujeres ancianas, sobre todo solteras y viudas.
Los que viven en? instituciones.
Los que están socialmente aislados (individuos o? parejas).
Los ancianos sin hijos.?
Los que tienen limitaciones severas? o discapacidades.
Las parejas de ancianos en las que uno de los cónyuges es? discapacitado o está muy enfermo.
Los que cuentan con muy escasos recursos? económicos.

Paralelamente y tomando en cuenta los criterios previamente expuestos, la evidencia sugiere que hay cuatro condiciones básicas a las que se debe dar prioridad en el análisis y diseño de la atención y las estrategias de promoción de salud de los mayores, ya que la negligencia al respecto originaría una “cascada de incompetencia” [9], que llevaría a una progresiva dependencia y necesidad de cuidados por terceros, depresión y posibilidad de muerte, entendiendo tal situación progresiva de efectos negativos como evitable o al menos reducible. Las cuatro condiciones básicas a tener en cuenta son:

Inmovilidad?
Incontinencia?
Aislamiento?
? Déficit intelectual y/o sensorial

A las anteriores, se les pueden sumar otras cuatro condiciones consideradas asimismo críticas para la salud de los mayores:

empobrecimiento?
infecciones?
condiciones? iatrogénicas
mala nutrición?

La interrelación de todas ellas es un hecho, pudiendo decirse que muchas veces algunas de ellas actúan como factor causal o desencadenante de las otras, siendo causa frecuente de la determinación de institucionalización de los ancianos. No obstante, todas ellas son al menos parcialmente prevenibles y/o reducibles a través de la medicina preventiva y la introducción de cambios adaptativos en el medio ambiente del anciano, la atención médica y social integrada y coordinada, el uso de nuevos instrumentos de gestión clínica como la coordinación personalizada de casos de riesgo aumentado o críticos (case-management) y una diversidad de acciones de base comunitaria focalizadas a lo social, cultural, la vivienda y el transporte público, entre otras.

En el plano individual, está ampliamente comprobado que la evaluación geriátrica formal e integral (y en lo posible periódica) del adulto mayor mejora su estado funcional, incidiendo positivamente en sus años por vivir en aspectos cuanti y cualitativos, previniendo y reduciendo la extensión y número de internaciones, la necesidad de cuidados domiciliarios especiales, la institucionalización y bajando los costos médicos asociados.

Además es un valioso instrumento para definir aspectos relativos a el entorno del paciente (lugar de residencia, características y necesidades del mismo), asistencia necesaria para las actividades cotidianas, medicación racional y pronóstico, ejerciendo una influencia positiva ampliada a todo el grupo familiar y la comunidad.

Por tal razón, nuestra idea que pretende ser un aporte para quienes lo encuentren necesario o útil, es ir resumiendo y presentando en términos sencillos, algunos aspectos simples de evaluación funcional formal y complementaria de los ancianos [*10], cuya apreciación y monitoreo reviste valor práctico para familiares, cuidadores formales e informales, al margen de las complejas escalas que se han diseñado con fines más ligados a la investigación científica, recordando siempre la íntima relación que los cambios en los planos afectivo y cognitivo tienen sobre los resultados. Complementariamente se sintetizarán luego algunos aspectos-guía de evaluación de las necesidades básicas de cuidado de adultos con capacidad funcional disminuida, a fin de mantenerlos insertos en el seno de la comunidad, y finalmente algunos consejos prácticos para los cuidadores informales, cuyo valor oculto en el sistema médico no ha sido aún rescatado y preservado.

Veremos entonces en una próxima entrega los aspectos claves que tenemos que mirar con interés para pesquisar cambios, disminuciones, etc: Las actividades de la vida diaria (AVD) – La movilidad – La estabilidad y el equilibrio postural – El estado funcional de la articulación del hombro – Las manos – La visión y la audición – La incontinencia de esfínteres – La nutrición – La depresión – El alcoholismo - Las demencias.


[1] World Health Organization International Classification of Impairments, Diseases and Handicaps, Geneva: WHO, 1980 (Nonserial publication).

[2] Ring Haim, La rehabilitación en los ancianos, en La Atención de los Ancianos: un desafío para los años noventa, ob. cit, pp 279 - 280.

[3] Kaplan, GA, Camacho T; Pijls LTJ, Feskens EMJ, Kronhout D; Idler EL, Angel RJ en Walters Rhiannon, Promoción de salud para la vejez, apud, ob. cit. p.14.

[4] WHO, Regional Office for Europe, Health, lifestyles and services for the elderly. Copenhagen, WHO, 1989 y Heikkinen E. Healthy aging: Utopia or a realistic target, en Heikkinen, Kuusinen & Ruoppila (eds) Preparaion for Aging, New York: Plenum Press, 1995.

[5] Informe Argentino sobre el Desarrollo Humano, Honorable Senado de la Nación (PNUD y Com. de Ecología y Desarrollo Humano del H.S.N.A.), 1999.

[6] Se consideran hogares multipersonales familiares aquellos en los que está presente el núcleo conyugal del jefe. El núcleo conyugal del jefe puede tener alguna de las siguientes conformaciones: a) jefe y conyuge, b)jefe cónyuge e hijos (solteros y sin descendencia) c) jefe e hijos (solteros y sin descendencia). En los no familiares no se encuentra presente el núcleo conyugal del jefe.

[7] WHO, Regional Office for Europe, The public health aspects of the aging of the population. Report of an advisory group. Copenhagen, 1959.

[8] [8] Morales Martínez, F. Evaluación integral del anciano, en La Atención de los Ancianos, ob. cit: p.74.

[9] Schmidl H, Pils K, Making a multisectoral strategy for older people work- A progress report from Vienna, presentation at the Luxembourg Workshop, 1997.

[10] Geriatric Medicine, Community Internal Medicine Division: Mayo Clinic Proceedings How to asess function in older patients and Mayo Clinic "Geriatrics Symposium", 1996.

   
Autor: Dra. Matilde Sellanes - Buenafuente Salud
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