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NOTAS
Enfermedades cardiovasculares
 






   
Infarto del miocardio
 
       
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Infarto del miocardio
Epistemología de los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares.

La enfermedad ateroclérotica es la principal causa de muerte en los países occidentales. Esta se inicia en la infancia y generalmente se manifiesta en la edad media de la vida o en la senectud. Debido a la magnitud del problema se han tratado de identificar “factores de riesgo” o “predoctores”.
Estos pueden ser parámetros de laboratorio, hábitos o características de los individuos, que permiten predecir el riesgo de desarrollar aterosclerosis.

Los factores de riesgo más importantes.

Factores en los cuales la intervención ha probado disminuir la enfermedad aterosclerótica.
• Colesterol-LDL Colesterol-
• Tabaquismo-
• Hipertensión arterial-
• Hipertrofia ventricular izquierda.

Factores en los cuales la intervención probablemente disminuya la enfermedad ateriosclerótica.
• Diabetes mellitas
• Triglicéridos
• Sedentarismo
• HDL colesterol
• Obesidad
• Menopausia

Factores asociados a coronarias que si son modificados podría disminuir la incidencia de la enfermedad ateriosclerótica.
• Factores Psicosociales
• Lp (a)
• Fibrinógeno
• Hemocistein

Factores asociados a factores atereosclerótica que no son modificables
• Edad
• Sexo
• Historia familiar de enfermedad atereosclerótica.

Recomendaciones para el manejo de los riesgos.

Factor Riesgo Objetivo a Lograr Recomendación
Tabaquismo Abandono del Hábito Recomendar la suspensión del tabaquismo, incluir en programas para dejar de fumar. Evaluar la necesidad del empleo de parches de nicotina.
Presión arterial Valores inferiores a
140/90 mmHg Controlar la presión arterial a todos los adultos, mínimos cada 2 años. Promover cambios en estilo de vida, control de peso, moderación en el consumo de alcohol, actividad física moderada restricción en el consumo de sodio.
Hipercolesterolemia Interrogar sobre los hábitos alimentarios. Medir colesterol total y HDL colesterol a todos los adultos <20 años y repetir la evaluación por lo menos cada 5 años. Recomendar limitar el consumo de grasa a 30% de calorías totales, con<10% de saturadas y <300mg de colesterol diarios.
Actividad Física Práctica de ejercicio regular 3-4 veces por semana durante 30” Averiguar si el paciente realiza actividad física. Promover la práctica de ejercicio aeróbico, instruir a los pacientes sobre programas de actividad física con supervisión médica en caso de baja actividad física o enfermedades persistentes.
Obesidad Alcanzar y mantener peso óptimo IMC* 21-15 kg/m2 Pesar y medir a todos los pacientes en cada consulta médica. Determinar IMC
Menopausia Considerar el reemplazo estrogénico en mujeres posmenopáusicas con múltiples factores de riesgo y beneficio del reemplazo hormonal.

Hay datos estadísticos que demuestran que con intervenciones múltiples se puede reducir hasta en un 50% la probabilidad de un evento cardíaco.

Cuadro Clínico del paciente con IAM

Casi la mitad de los pacientes refieren antecedentes de molestias precordiales menores previas al episodio, las que suelen ser interpretadas como alteraciones gastrointestinales, dolores musculares o estados de angustia, no siendo relacionado con el corazón y no motivando al paciente a efectuar una consulta médica. La mayoria de los pacientes refiere en los días previos estados de estrés emocional, al que se le asigna un papel de detonante. Se ha constatado que existe un ritmo cicárdiano por el cual el IAM se presenta con mayor frecuencia durante las horas de la mañana, especialmente entre las 6 y las 10 a.m., lo que se ha relacionado con una hiperactividad simpática que se produce al despertarse. Se confirma por la coincidencia de una mayor concentración plasmática de catecolamina en ese lapso, una mayor agregabilidad plaquetaria y otros fenómenos relacionados.

El paciente relata un dolor precordial que puede ser de intensidad muy variable, que suele ser débil o estar ausente en diabéticos y ancianos, de más de 20 min. de duración y que suele persistir durante horas. No calma con nitroglicerina. Suele estar localizado en el centro del pecho –“La zona de corbata”- de la cual puede propagarse el borde cubital del miembro superior izquierdo (típica), a la zona mandibular, irradiar a todo el precordio y a ambos brazos, o menos frecuentemente, propagarse al dorso. Aunque a veces es agudo y da la sensación de tener clavado un puñal, otras es de tipo ardor, lo más común es que se trate de una sensación de opresión precordial, descrita como un peso sobre el centro del esternón. Puede acompañarse de náuseas y vómitos lo que es más frecuente en los IAM de localización exterior y/o dorsal, debido ala producción del reflejo de Bezold-Jarish producido por estimulación de los receptores vegetales, los que son más numerosos en la porción infero-posterior del VI (ventrículo izquierdo), con lo cual simula una alteración gastrointestinal.

El paciente suele estar ansioso, con las facies consiguientes.
Cuando existe I.C. (Insuficiencia Cardíaca) habrá diseña, cianosis, palidez, obnubilación. Etc. Según el grado de la misma. Puede existir en estos casos hipotensión arterial e hippotermia.
Es más frecuente la fiebre a las pocas horas del comienzo del IAM, como respuesta inespecífica del organismo a la necrosis.

En la mayoría de los IAM la TA es normal, pudiendo estar elevada en los pacientes hipertensos, o puede existir hipotensión arterial sobre todo si hay compromiso ventricular derecho o cuando se instala el shock cardiogénico.

La frecuencia cardíacas suele estar entre los 100 y los 110 por minuto pero pueden existir arritmias (ver complicaciones del IAM).

En la ausculación pulmonar pueden aparecer rales que indican ICI (IC izquierda), o 3º Ruido (3R) en la auscultación cardíaca. En base a estos hallazgos, killip y Kimball clasificaron el IAM en 4 grupos:

Mortalidad intrahospitalaria

1. Sin rales ni 3R (Sin IC). 6%
2. Rales en las bases pulmonares (IC moderadas) 17%
3. Edema agudo de pulmón (EAP) 38%
4. SOC Cardiogénico 81%

En la aucultacion cardiaca, además del 3R causado por una severa disfunción ventricular izquierda, se suele encontrar el R1 amortiguado y un 4R debido a la disminución de la complacencia ventricular o un bloqueo completo de Rama izquierda (BCRI).
Pueden aparecer distintos soplos, según las complicaciones presentes, siendo los más frecuentes los de insuficiencia mitral por difusión o ruptura de los músculos papilares y de comunicación interventricular (CIV) por ruptura del septum. También puede auscultarse un frote pericardio en forma transitoria (entre las primeras horas y las 3 semanas del (IAM).

Las alteraciones típicas comienzan por el segmento ST, el que se puede supra o infradesnivelar con respecto a la línea de base y prosiguen con los cambios en la onda T.

En buena parte de los casos aparece la onda Q patológica (IAM transmural).
El supradesnivel ST es considerado típico de un IAM que suele evolucionar como transmural, pero cuando es transitorio o cede con nitroglicerina se trata de un fenómeno de Prinz metal, es decir de un espasmo coronario, mientras que el infradesnivel significa una injuría compatible con un IAM subendocárdico (si persiste) o un episodio de Angina Inestable (AI), si es transitorio. Existe un IAM llamado en T porque si bien presenta los restantes criterios de diagnóstico para IAM, produce en el ECG únicamente la inversión de la onda T.

Con respecto al laboratorio, ya nos referimos a las enzimas cardíacas en la 1º Sección. Suele existir también, leucocitosis y la eritrosedimentación se eleva a los tres días y suele permanecer así varias semanas. Se aconseja realizar un perfil lipídico del paciente en las primeras 48hs. Del IAM ya que luego los valores se modifican, de lo contrario se diferirá al comienzo precoz de medidas de prevención secundaria.

   
Autor: Revista Materdei
   



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