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NOTAS
Huntington
 






   
Enfermedad de Huntington y Otras Coreas
 
       
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Enfermedad de Huntington y Otras Coreas
Jaime Kulisevsky
Enfermedad de Huntington

La EH es una enfermedad neurodegenerativa caracterizada por una tríada de signos y síntomas: (1) trastornos del movimiento incluyendo distonía y parkinsonismo así como corea (2) trastornos de psiquiátricos y de la personalidad y (3) demencia. El comienzo de los síntomas varía entre la niñez y la edad adulta tardía, pero es más común en la 4ª y 5ª décadas de la vida. La aparición de cualquiera de estos síntomas en el contexto de un caso familiar probado por autopsia o sospechado clínicamente es presuntivo de la enfermedad. Desafortunadamente la historia familiar está a menudo oscurecida por factores tales como el ocultamiento (concealnment), la muerte previa al comienzo de los síntomas, la desaparición o la separación familiar de los sujetos con riesgo y errores de diagnóstico. Los métodos auxiliares de diagnóstico tales como la RM, el TAC cerebral, el SPECT, PET o los tests neuropssiquiátricos pueden ser normalñes, mostrar alteraciones inespecíficas, o no estar a disposición de los clínicos. El descubrimiento de que una sola (o simple) mutación subyace a todos los casos probados de EH y el desarrollo de tests específicos para la mutación genética provee el patrón de oro para el diagnóstico.

Características clínicas
La enfermedad adulta de Huntington comienza generalmente con ligera incoordinación motora o con movimientos "inquietos" (de inquietud) no propositivos o de "nerviosismo". Mas tarde aparecen los movimientos coreicos evidentes. Aunque la corea es considerada la característica más importante (hallmark) de la EH, el parkinsonismo es un ahallazgo casi universal de la enfermedad. La combinación de disminución de la expresión facial y corea puede llevar a la apari3ebcia de una "máscara en movimiento". Los movimientos repetitivos voluntarios pueden estar interrumpidos por sacudidas coreicas pero pueden estar alterados con la misma probabilidad por la hesitación en la iniciación y las detenciones intermitentes del movimiento. La alteración de la marcha d ela EH es generalmente mas severo de lo que la corea puede hacer suponer. La base está ampliada y los fallos a nivel de los tobillos y del tronco (dipping) combinados con las interrupciones coreicas hacen que el paciente aparezca como una marioneta. Las caídas ocurren con frecuencia y no están directamente relacionadas con los movimientos coreicos. CVon el tiempo los pacientes tienden a desarrollar posturas distónicas y a aumentar el parkinsonismo. La disartria y la disfagia que han ido apareciendo pueden progresar hasta la anartria y la aspiración. Finalmente el paciente acaba confinado en cama y sobreviene la muerte por una neumonía por aspiración o por alguna otra complicación médica. En la mayoría de los pacientes pueden ponerse de manifiesto alteraciones oculares. Las alteraciones precoces incluyen retraso en el inicio y lentitud en los movimientos sacádicos e interrupciones en los movimientos oculares de persecución. Mas tarde pueden necesitarse parpadeos o desplazamientos de la cabeza para la iniciación de los sacádicos. Además los pacientes tienen dificultades con la fijación y no pueden suprimir los sacádicos hacia un estímulo visual nuevo. Las alteraciones en el control motor pueden ser un signo temprano de EH.
Los signos no-motores pueden preceder a los signos motores. Generalmente, aparecen primero cambios sutiles en la personalidad o en la estabilidad emocional tales como irritabilidad, agresividad, mal carácter, conductas sexuales o sociales inadecuadas y torpeza de juicio. Las enfermedades psiquiátricas, particularmente los trastornos afectivos, afectan a cerca del 50% de los pacientes. Las ideas de suicidio son frecuentes. Cerca del 6% de los pacientes con EH logran cometer el suicidio y mas del 30% intentan suicidarse durante el curso del a enfermedad. Los trastornos cognitivos precoces incluyen una disminución de la fluencia verbal y las dificultades de memoria van evolucionando hasta una demencia generalizada. La enfermedad es lentamente progresiva y lleva a la muerte generalmente dentro de 15 años del comienzo de la enfermedad. El grado d e deterioro se relaciona con la edad de comienzo siendo mas rápido a mediad que desciende la edad de presentación.
El comienzo juvenil de la EH, a veces llamado "variante de Westphal" tiene varias diferencias respecto a la forma de comienzo adulta. llegando hasta aproximadamente un 6% del os casos, el comienzo juvenil de la EH viene definido por un comienzo anterior a la edad de 20 años; se han reconocido casos de comienzo infantil. Los pacientes con la forma juvenil tienen mas probabilidades de estar mas rígidos y bradicinéticos que coreicos. Son frecuentes las convulsiones y la demencia de progresión más rápida. La duración de la enfermedad hasta la muerte es mas corta que en los casos de comienzo adulto.
Patología y bases biológicas
Los cerebros de pacientes con EH se muestran groseramente anormales con atrofia cortical predominantemente frontales y parietales. Los cortes coronales a través del núcleo caudado muestran severa atrofia de esta estructura así como del pálido y también del tálamo. Las aliteraciones microscópicas características incluyen pérdida neuronal y gliosis en el córtex, caudado y putámen.
Estudios Neurodiagnósticos en la EH
Los estudios de neuroimágen pueden ser normales en la EH. El TAC y la RM a menudo muestran atrofia del córtex y del núcleo caudado pero pueden ser normales en algunos pacientes. El PET puede mostrar una disminución del metabolismo de la glucosa en el caudado de los sujetos con EH y quizás de algunos sujetos con riesgo de EH, pero esta técnica no está ampliamente disponible para uso clínico. Otros estudios de neuroimágen no son útiles en el diagnóstico de la EH.
Las bases genéticas de la EH
La EH se hereda como una enfermedad autosómica dominante con penetrancia completa. Aunque se conocía desde hacía mas de 10 años que la anormalidad genética residía en el cromosoma 4, fue en 1993 cuando se descubrió el gen. La mutación es un trinucleótido repetido expandido inestable (unstable expanded trinucleotide repeat), y ha sido encontrado en todas las familias con EH documentada. En los normales, hay hasta 34 repeticiones del trinucleótido CAG en esta porción del gen. En la EH hay más de 40 repeticiones. Las extensiones de repetición entre 34 y 40son en el momento presente indeterminadas. En series grandes de pacientes con EH, el número de repeticiones está inversamente relacionado con la edad de comienzo, y las repeticiones mas grandes de 60 están fuertemente relacionadas con el comienzo juvenil. Sin embargo, la correlación entre la extensión de repetición y la edad de comienzo es débil cuando se analizan muestras de sangre de manera individual. La inestabilidad en esta área del genoma lleva a cambios frecuentes en la extensión de la repetición CAG con génesis. Hay una particular tendencia de la extensión de la repetición a aumentar con la espermatogénesis. A esto se debe la curiosa tendencia a que la "anticipación" ocurra con la transmisión paterna de la anormalidad genética. El gen esta ampliamente expresado en las células humanas. La función de la proteína que produce el gen, la huntingtina, es por el momento desconocida, de la misma manera que es desconocido el mecanismo de la neurodegeneración resultante de la mutación genética. Debido a que la infusión de neurotrasmisores excitadores en el estriado produce un modelo animal de EH, las teorías actuales sobre la etiopatogenia del a enfermedad proponen un exceso de excitotoxicidad o un decremento de la protección celular contra la excitotoxicidad.
El descubrimiento del gen de la EH ha allanado el camino para la práctica de tests confirmatorios en pacientes con EH y para la practica de tests predicativos y prenatales en sujetos asintomático. Las implicaciones éticas implicadas en la práctica de tests predicativos han sido aireadas muy extensamente y van mas allá del propósito de esta discusión.

Neuroacantocitosis
La neuroacantocitosis es una enfermedad hereditaria rara, autosómica recesiva, caracterizada por corea (algunas veces con automutilación), distonía, tics motores y fónicos, y parkinsonismo. En la mitad de los casos pueden verse convulsiones y en la otra mitad una neuropatía mora periférica. Aunque la inteligencia puede estar por debajo de de la media, no hay evidencia de que se produzcan alteraciones progresivas de tipo psiquiátrico o cognitivo ni alteraciones de la personalidad. En las necropsias se pueden apreciar pérdida neuronal en el núcleo caudado, en el globo pálido y en el putamen, y degeneración axonal en los nervios periféricos. En las muestras de sangre periférica se de los pacientes y de algunos familiares asintomático se ven acantocitos.
Enfermedad de Wilson
La enfermedad de Wilson es una enfermedad hereditaria rara (autosómica recesiva) caracterizada por cirrosis, alteraciones progresivas del movimiento, convulsiones y trastornos psiquiátricos. Las alteraciones del movimiento generalmente comprenden temblor o distonía pero también puede verse corea. Las manifestaciones psiquiátricas de la enfermedad son diversas. El anillo de Kayser-Fleischer es la manifestación ocular típica y puede apreciarse a simple vista o con lámpara de hendidura en virtualmente todos los casos con afectación neurológica.
Las manifestaciones d ella enfermedad de Wilson resultan de la acumulación de cobre en los órganos afectados. El defecto subyacente es la incapacidad de secretar cobre hacia la bilis. Pueden verse descenso en la celuloplasmina y anormalidades de la excreción del cobre y son marcadores de la enfermedad. Aunque es una enfermedad rara, es universalmente fatal si no se trata.
Corea asociada con alteraciones vasculares o con lesiones ocupantes de espacio
Los movimientos coreicos, particularmente si tienen una distribución hemicorporal, pueden resultar de un solo evento vascular subcortical o de una lesión estructural. El trastorno del movimiento mas común que se ve en estas situaciones es el hemibalismo. La palabra balismo deriva del griego "lanzar" y connota movimientos proximales de gran amplitud, como de lanzamiento de los miembros. Aunque a menudo se ha considerado un trastorno del movimiento distinto de la corea, su evolución hacia una corea mas distal así como la aparición de estos movimientos en modelos animales de infarto subcortical sugieren que el balismo no es mas que una corea particularmente violenta y de distribución proximal. La localización del accidente vascular o de la lesión ocupante de espacio que produce hemibalismo hemicorea generalmente se encuentra en el núcleo subtalámico contra lateral, en el caudado, putámen, tálamo o cortés. Aunque originalmente se consideraba que el hemibalismo tenía una alta mortalidad aguda o suba aguda, el pronóstico hoy en día se considera bastante bueno. Los movimientos mejoran o desaparecen con el tiempo en muchos pacientes. En los pacientes cuyo hemobalismo depende de lesiones ocupantes de espacio (como toxoplasmas por ej.) el pronóstico depende en gran medida de la misma naturaleza de la lesión.
Lupus Eritematoso Sistémico asociado a Corea

La corea es una manifestación rara del LES. Se ve en menos del 5% de los casos, pero puede ser el primer signo de compromiso neurológico del LES. La hemicorea es más común que la corea generalizada. La corea suele ser autolimitada, puede durar desde días hasta años, pero puede ser recurrente. la patogénesis de la corea en el LES es desconocida pero pudiera estar relacionada con una cerebritis subcortical o con alguna acción del anticoagulante lúpico (anticuerpo antifosfolípido).

Corea de la Policitemia
La corea ocurre raramente en el contexto de la policitemia. Es mas común en mujeres y se manifiesta de manera bilateral, generalizada y simétrica, mas a menudo durante o después de la sexta década de vida. En estos pacientes la corea puede durar años aunque puede mejorar con el tratamiento adecuado de la propia policitemia. la patogénesis de la corea en esta situación es desconocida, pero podría estar relacionada con la hiperviscosidad con embarramiento (sludging) en estructuras subcorticales. La historia de patología pre-existente de los ganglios básales, como por ejemplo antecedentes de una corea de Sydenham, pueden ser un factor predisponente.
Corea en la Degeneración Hepatocerebral
En la degeneración hepatocerebral adquirida pueden ocurrir trastornos del movimiento combinados incluyendo temblor, distonía, parkinsonismo, y corea, especialmente cuando ha habido una historia de episodios recurrentes de encefalopatía hepática.
Corea de Sydenham
La corea de Sydenham (CS) es una de las manifestaciones mayores de la fiebre reumática. Contrariamente a otras manifestaciones, la CS pues de presentarse hasta 6 meses después de la infección, y la documentación de la infección se hace a veces imposible. En un tercio de los casos se ve carditis reumática. la enfermedad afecta generalmente adolescentes de sexo femenino. Son frecuentes en el período inicial los trastornos de conducta, tales como irritabilidad. También pueden verse encefalopatía o confusión. La corea
se desarrolla gradualmente o comienza de manera súbita, pudiendo ser uniones bilateral. Luego va empeorando durante un espacio corto de tiempo, luego remite en unos tres a seis meses. Algunos niños tienen ataques recurrentes. El haber padecido una CS en la infancia puede provocar sensibilidad a padecer otras coreas metabólicas o inducidas por drogas tales como las que pueden verse con el uso de anticonvulsivantes o anticonceptivos orales o con el embarazo o el hipertiroidismo. Las bases patofisiológicas de la CS están probablemente relacionadas con mecanismos autoinmunes, tal vez con anticuerpos antibacterianos que provocan reacciones cruzadas con los antígenos tisulares del cuerpo estriado.
Corea inducida por anticonvulsivantes, anticonceptivos, otras
La corea ha sido repetidamente documentada en asocviación con lagunas drogas. Se ha implicado a los anticomiciales, --particulmente la fenitoína--, los contraceptivos orales, drogas estimulantes y antiparkinsonianas. Se piensa que las coreas inducidas por drogas ocurren en un contexto de anormalidad de las funciones de los ganglios basales. En muchos casos puede obtenerse una historia de corea de Sydenham o de otras anormalidades de los ganglios basales.
Corea asociada con Bloqueantes de los Receptores Dopaminérgicos
Los bloqueantes de os receptores dopaminérgicos incluyen aquellos utilizados para el tratamiento de las enfermedades psiquiátricas, las drogas antieméticas y algunos otros.
El "síndrome emergente de retirada" es una corea autolimitada que ocurre con la retirada rápida de los tratamientos antidopaminérgicos. Es particularmente común en los niños. su relación con otras coreas relacionadas con los neurolépticos no queda clara.
Los trastornos del movimiento conocidos como "tardíos" toman muchas formas. A menudo, la apariencia es la de un trastorno mixto del movimiento, incorporando corea, distonía y algunas veces parkinsonismo inducido por drogas. la discinesia tardía se desarrolla en el contexto de tratamientos crónicos con neurolépticos. los estudios epidemiológicos sugieren que la prevalencia es tan alta como de un 40% de los pacientes tratados crónicamente. Hay varias indicaciones de que el riesgo de la DT se relacione con la edad, el sexo y el motivo del tratamiento. Se consideran como más vulnerables para desarrollar el síndrome a las mujeres post-menopáusicas con trastornos afectivos. Aunque la DT ha sido comunicada acontinuación de una sola dosis de neurolépticos, la mayoría de los autortes cree que se necesitan al menos 6 semanas de tratamiento neuroléptico para causar el síndrome. La corea afecta generalmente a los músculos orales y faciales. La afectación de los músculos respiratorios puede causar un acortamiento de la respiración o vocalizaciones involuntarias. También pueden afectarse el tronco y las extremidades.
Corea Asociada con el Hipertiroidismo
Un pequeño porcentaje de pacientes con hipertiroidismo desarrolla corea. No se han observado alteraciones clínicas características que sirvan para distinguir la corea del hipertiroidismo de otras coreas. la ausencia de lesiones patológicas en los cerebros de pacientes con enecefalopatíoa hipertiroidea sugiere que la patogénesis de la corea hipertiroidea se relaciona con una alteración funcional estriatal.
Corea Gravidarum
La corea ocurre raramente durante el embarazo. frecuentemente hay evidencias de alteraciones de la función estriatal. Muchas pacientes han tenido una historia de corea de Sydenham; en otras hay una asociación con un LES no diagnosticado.
Intoxicación por Monóxido de Carbono
Aunque en las personas que sobreviven a una intoxicación severa por CO el trastorno del movimiento que se observa con mayor frecuencia sea el parkinsonismo, también pueden verse, corea, distonía o mioclonias.

Enfermedad de Huntington. Tratamiento.
Como reglas generales deben tenerse presente las siguientes: los síntomas varían en el curso de la enfermedad; enfocar específicamente los síntomas del área emocional, cognitiva y motora un medicamento útil en una etapa puede ser inútil (o dañino) en otra; debe procederse a una revisión periódica del esquema medicamentoso; la intervención farmacológica debiera estar focalizada en los síntomas actuales; los medicamentos debieran iniciarse a dosis bajas y aumentarse lentamente. En general el tratamiento debe combinar el empleo de fármacos, intervenciones no farmacológicas y apoyo social. Se debe evitar el uso de medicación de "solución rápida" (sustitutos conversación paciente/cuidador y del análisis detallado comportamiento). No apresurarse a utilizar medicamentos (pueden ayudar pero también empeorar la situación). Siempre debe elaborarse un diagnóstico diferencial y considerar las intervenciones no-farmacológicas, investigar el contexto del paciente y todas las situaciones que empeoran o mejoran los síntomas.
Tratar la corea puede empeorar otros aspectos motores (parkinsonismo, reacciones distónicas agudas, DT, acatisia, de. neuroléptico maligno), cognitivos, y anímicos (sedación, apatía, disforía).
Los pacientes con Huntington pueden asociar depresión, irritabilidad, apatía o ansiedad. Estos síntomas son tratados, en general, con menor frecuencia de la necesaria. No existe un tratamiento específico para los trastornos cognitivos. Los pacientes presentan dificultad para tomar decisiones ante varias alternativas y suelen tomar decisiones impulsivas e inflexibles. Como regla general, los cuidadores deben minimizar las tareas cognitivas complejas y ofrecer opciones no abrumadoras, facilitando sus elecciones sugiriéndoles una respuesta entre no más de dos alternativas en vez de formular preguntas generales. Si se presenta un deterioro cognitivo rápido deben investigarse otras causas de posible deterioro: hematoma subdural, accidentes vasculares, depresión mayor, empleo de anticolinérgicos.
   
Autor: Jaime Kulisevsky
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