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PROTOCOLO DE MANEJO DE LAS COMPLICACIONES.
Complicaciones Neurológicas:
1. Hipertensión Intracraneal:
- Medidas Generales:
- Elevación cabecera de la cama 30º-45º.
- Evitar rotación del cuello.
- Detectar y tratar factores que puedan aumentar la PIC:
- Hipertermia.
- Hipoxemia e hipercapnia.
- Hiper o hipotensión.
- Evitar la administración de soluciones hipoosmolares.
- Realizar TAC craneal urgente.
- Tratamiento médico:
- Agentes osmóticos: de elección Manitol 20%.Frascos 250 cc.
- Dosis inicial: 250 cc en 20-30 minutos (0,25-0,5 gr/Kg).
- Dosis de mantenimiento: 125 cc / 6 horas en 20-30 min. - No mantener más de 2-3 días y bajo control hidroelectrolítico.
- Diuréticos de asa (Furosemida. Seguril @)
- Solos o asociados a agentes osmóticos. - Dosis: 1mg/kg intravenoso/24 horas. - Vigilar función hidroelectrolítica.
- Otras medidas
- Hiperventilación a través de tubo orotraqueal. - Inducción a coma barbitúrico. - Tratamiento quirúrgico:
- En pacientes con hidrocefalia importante en la TAC: drenaje ventricular.
- Valorar: Si coma asociado a signos de disfunción cerebral: craneotomía y resección del tejido infartado (Indicación no esteblecida).
2. Convulsiones:
- Crisis Aislada:- Descartar patología metabólica o fármacos potencialmente epileptógenos (ejem. Imipemen).
- Se recomineda no administrar fármacos por vía endovenosa.
- Iniciar tratamiento anticomicial, aunque no existe fármaco de elección sería aconsejable utilizar: Fenitoína, Carbamacepina o Valproato sódico, a las dosis habituales.
- Crisis recurrentes o Status epiléptico: no difiere del tratamiento habitual del status epiléptico.
3. Transformación hemorrágica:
- Sin deterioro clínico, con sangrado petequial o ligero: se recomienda mantener misma pauta de tratamiento, aún en el caso de llevar terapia anticoagulante.
- Con deterioro clínico: en pacientes con terapia anticoagulante se recomienda suspender o posponer la terapia anticoagulante durante un periodo de 4 a 10 días. En caso de aparición de hipertensión intracraneal seguir pautas citadas anteriormente.
4. Ictus progresivo:
: - Se considera Ictus progresivo a todo empeoramiento neurológico que cursa con una disminución de 1 punto en la escala canadiense (exceptuando en orientación) durante las primeras 48-72 horas del inicio.
- Medidas a adoptar:
- Evaluar causas de deterioro neurológico: frecuencia cardiaca, glucemia capilar, saturación de oxígeno, y realizar ECG.
- Solicitar TC craneal urgente para descartar edema o transformación hemorrágica.
- Tratamiento médico: según causa.
Complicaciones cardiovasculares:
1. Hipotensión /hipertensión : Ver protocolo de manejo de la HTA.
2. Taquiarritmias:
- Fibrilación auricular ( la más frecuente)
- En la fase aguda del Ictus está contraindicada la cardioversión ya que puede favorecer la aparición de fenómenos embólicos.
- Tratamiento médico: Digital. Digoxina â amp y comp de 0,25 mgr.
- Pauta de digitalización: 0,25-0,50 mgr en bolo lento en 2-3 minutos, seguido de 0,25 mg cada 4-6 horas ( máximo 1,5 mgr/24) pasando posteriormente a la vía oral con 0,25 mgr /día.
- Si no hubiera respuesta , podemos asociar otros fármacos a la digoxina: verapamil, propanolol, esmolol, o amiodarona.
- Otras arritmias: son menos frecuentes, la mayoría no requieren tratamiento y aquellas que lo precisen suele ser tratamiento urgente, como son la fibrilación ventricular, el flutter, o bloqueos AV.
3. Insuficiencia cardiaca
- Evitar o corregir los posibles desencadenantes:
- Sobrecarga hídrica.
- Fármacos cardiodrepresores: Ca++ calcioantagonistas y antiarrítmicos.
- Aumento demandas metabólicas: anemia y fiebre fundamentalmente.
- Enfermedades concomitantes: HTA, IMA, TEP, Insuficiencia renal o taquiarritmias.
- En pacientes con IC previa, el abandono de su medicación.
- El tratamiento médico no difiere de otras situaciones.
4. Cardiopatía isquémica: no difiere del tratamiento habitual.
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Complicaciones pulmonares:
1 Tromboembolismo pulmonar:
- Sí se sospecha se solicitará:
- Rx Tórax.
- Gasometría arterial.
- ECG.
- Estudio de coagulación : PDF y dimero-d (más sensible).
- Tratamiento:
- Reposo absoluto en cama.
- Oxigenoterapia al 35%.
- Si no existe contraindicación: iniciar inmediatamente tratamiento anticoagulante con Heparina de bajo peso molecular (HBPM) sc o Heparina no fracionada (HNF) iv.
- HBPM (Fraxiparinaâ 0,4; 0,6y 0,8 cc):
- Si peso inferior a 60 Kg 0,4 cc /12 horas.
- Si peso superior a 60 Kg a dosis de 0,6 cc/12 horas.
- HNF: 5000 UI en bolo y seguir con una perfusión continua a 5-6mgr/Kg de peso (1mgr = 100 UI), con control a las 6 horas del inicio de la misma para ajustar la dosis (Ratio de cefalina: 1,5-2,5).
2. Infección pulmonar:
- Solicitar:
- Rx Tórax.
- Gasometría arterial.
- Hemocultivos y cultivos de esputo.
- Tratamiento médico (orientativo, pues existen más pautas correctas):
- Neumonía adquirida en el hospital: - Elección (iv): Imipemen 500 mg / 6 horas o Piperacilina-tazobactam 4 grs / 6 horas.
- Alergia a betalactámicos: Ciprofloxacino 400 mg/12 horas iv.
- Neumonía por aspiración: - Elección: Amoxicilina-Clavulánico 2 grs/8 horas/iv o Clindamicina 600 mgr/ 6 horas/ iv + Ceftriaxona 1 gr / 24 horas.
- Si alergia a betalactámicos: sustituir la Ceftriaxona por Ciprofloxacino 400 mg /12 horas / iv.
Otras complicaciones sistémicas:
1. Hipertemia:
- Si temperatura >37,5 (ver protocolo de control de la hipertermia).
- Si temperatura >38,5:
- Solicitar:
- Rx tórax.
- Hemocultivos.
- Urocultivo y sedimento de orina.
- Tratamiento médico:
- Medidas físicas.
- Nolotilâ 2 gr iv en 100 ml de SF cada 8 horas.
- Tratamiento antibiótico empírico:
- Amoxi-Clav 1 gr /8 horas/iv
- Si alergia: Ciprofloxacino 400 mg /12 horas /iv.
- Si se sospecha el origen tratar según protocolo correspondiente.
2. Infección urinaria:
- Solicitar:
- Sedimento urinario.
- Urocultivo.
- Tratamiento médico:
- Sin afectación del estado general: Amoxicilina-Clavulánico 500 mg/8 horas vo o Norfloxacino 400 mgr / 12 horas vo.
- Con afectación del estado general ( descartar la presencia de pielonefritis): ciprofloxacino 200 mg /12 horas /iv.
3. Hemorragia digestiva:
- Solicitar:
- Hemograma, coagulación y bioquímica con BUN.
- Pruebas cruzadas.
-.Rx de tórax y ECG.
- Tratamiento médico:
- Reposición de la volemia con fluidoterapia o transfusión (si pacientes con Hto <24-20, o síntomas de pobre oxigenación tisular).
- Dieta absoluta.
- Oxigenoterapia (si se sospecha pobre oxigenación tisular).
- Omeprazol 20 mgr / 24 horas / iv.
- Valorar la realización de endoscopia urgente o cirugía.
4. Agitación:
- Descartar causas tóxico-metabólicas-infecciosas de diverso tipo.
- Mantener la habitación iluminada y que el paciente permanezca acompañado en todo momento.
- Contención física.
- Si agitación leve utilizar preferentemente la vía oral con:
Haloperidol (gotas cada gota equivale a 0,1 mg) iniciando una pauta ascendente según respuesta. Iniciar 10-15 gotas cada 8 horas.
- Si agitación grave o imposibilidad de usar la vía oral:
- Haloperidol (ampollas de 5 mgr): se comenzara con 2- 10 mg (30mg en casos de emergencia), manteniendo 5 mg cada hora o bien a intervalos de 4-6 horas.
- Alternativa: Largactil (ampollas de 25 mg) a dosis de 25 mg cada 8 horas.
- Si se sospecha abstinencia alcohólica:
- Distraneurineâ solución iv con 4 gr en frascos de 500 ml. Iniciar perfusión a un ritmo de 60-150 gotas /minuto hasta sedación, y continuar con 10-20 gotas / minuto. Pasando a la forma oral lo antes posible con Distraneurine cápsulas de 192 mg, iniciando con 2 cápsulas cada 3-4 horas y disminuyendo progresivamente.
- Tiaprizal: 2-6 comprimidos diarios en 2 o 3 tomas o 1-2 ampollas diarias (2 ml = 100 mg), aumentando hasta 800 mg/día en casos graves.
Trastornos metabólicos:
1. Hiper/hipoglucemia: ver protocolo de control de glucemia en cuidados generales.
2. Hiponatremia (SIADH): se caracteriza por hiponatremia (Na+ < 135 meq/L) hipotónica, osm urinaria muy elevada ( >100 mosm/kg) en relación a la plasmática, con elevación del sodio urinario, euvolemia, y con función renal normal.
- Solicitar:
- Bioquímica general con osmolaridad plasmática.
- En orina: osmolaridad, ionograma, urea y creatinina.
- Tratamiento:
- Si leve o más de 48 horas de evolución: conservador mediante restricción acuosa (500cc de SF en 24 h).
- Si grave o menos de 48 de evolución, está indicado la administración de hipersalino , a un ritmo que no exceda los 2,5 mEq/l/hora ni 20 mEq/l/día, haciendo controles analíticos horarios.
- Cálculo del déficit: Déficit de sodio = ( Na deseado – Na real) x 0,6 x Kg de peso.
3. Hipernatremia:
- Generalmente por déficit de agua y sodio.
- Tratamiento:
completar las pérdidas con glucosado al 5% o salino al 0,45 %.
- Cálculo del déficit:
Déficit de agua = Na paciente x agua corporal total - agua corp./ Na deseado
Agua corporal total= 0,6 x peso del paciente. |
