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PROTOCOLO DE MANEJO DE LAS COMPLICACIONES. Complicaciones Neurológicas: 1. Hipertensión Intracraneal: - Medidas Generales: - Elevación cabecera de la cama 30º-45º. - Evitar rotación del cuello. - Detectar y tratar factores que puedan aumentar la PIC: - Hipertermia. - Hipoxemia e hipercapnia. - Hiper o hipotensión. - Evitar la administración de soluciones hipoosmolares. - Realizar TAC craneal urgente. - Tratamiento médico: - Agentes osmóticos: de elección Manitol 20%.Frascos 250 cc. - Dosis inicial: 250 cc en 20-30 minutos (0,25-0,5 gr/Kg). - Dosis de mantenimiento: 125 cc / 6 horas en 20-30 min. - No mantener más de 2-3 días y bajo control hidroelectrolítico. - Diuréticos de asa (Furosemida. Seguril @) - Solos o asociados a agentes osmóticos. - Dosis: 1mg/kg intravenoso/24 horas. - Vigilar función hidroelectrolítica. - Otras medidas - Hiperventilación a través de tubo orotraqueal. - Inducción a coma barbitúrico. - Tratamiento quirúrgico: - En pacientes con hidrocefalia importante en la TAC: drenaje ventricular. - Valorar: Si coma asociado a signos de disfunción cerebral: craneotomía y resección del tejido infartado (Indicación no esteblecida). 2. Convulsiones: - Crisis Aislada:- Descartar patología metabólica o fármacos potencialmente epileptógenos (ejem. Imipemen). - Se recomineda no administrar fármacos por vía endovenosa. - Iniciar tratamiento anticomicial, aunque no existe fármaco de elección sería aconsejable utilizar: Fenitoína, Carbamacepina o Valproato sódico, a las dosis habituales. - Crisis recurrentes o Status epiléptico: no difiere del tratamiento habitual del status epiléptico. 3. Transformación hemorrágica: - Sin deterioro clínico, con sangrado petequial o ligero: se recomienda mantener misma pauta de tratamiento, aún en el caso de llevar terapia anticoagulante. - Con deterioro clínico: en pacientes con terapia anticoagulante se recomienda suspender o posponer la terapia anticoagulante durante un periodo de 4 a 10 días. En caso de aparición de hipertensión intracraneal seguir pautas citadas anteriormente. 4. Ictus progresivo: : - Se considera Ictus progresivo a todo empeoramiento neurológico que cursa con una disminución de 1 punto en la escala canadiense (exceptuando en orientación) durante las primeras 48-72 horas del inicio. - Medidas a adoptar: - Evaluar causas de deterioro neurológico: frecuencia cardiaca, glucemia capilar, saturación de oxígeno, y realizar ECG. - Solicitar TC craneal urgente para descartar edema o transformación hemorrágica. - Tratamiento médico: según causa. Complicaciones cardiovasculares: 1. Hipotensión /hipertensión : Ver protocolo de manejo de la HTA. 2. Taquiarritmias: - Fibrilación auricular ( la más frecuente) - En la fase aguda del Ictus está contraindicada la cardioversión ya que puede favorecer la aparición de fenómenos embólicos. - Tratamiento médico: Digital. Digoxina â amp y comp de 0,25 mgr. - Pauta de digitalización: 0,25-0,50 mgr en bolo lento en 2-3 minutos, seguido de 0,25 mg cada 4-6 horas ( máximo 1,5 mgr/24) pasando posteriormente a la vía oral con 0,25 mgr /día. - Si no hubiera respuesta , podemos asociar otros fármacos a la digoxina: verapamil, propanolol, esmolol, o amiodarona. - Otras arritmias: son menos frecuentes, la mayoría no requieren tratamiento y aquellas que lo precisen suele ser tratamiento urgente, como son la fibrilación ventricular, el flutter, o bloqueos AV. 3. Insuficiencia cardiaca - Evitar o corregir los posibles desencadenantes: - Sobrecarga hídrica. - Fármacos cardiodrepresores: Ca++ calcioantagonistas y antiarrítmicos. - Aumento demandas metabólicas: anemia y fiebre fundamentalmente. - Enfermedades concomitantes: HTA, IMA, TEP, Insuficiencia renal o taquiarritmias. - En pacientes con IC previa, el abandono de su medicación. - El tratamiento médico no difiere de otras situaciones. 4. Cardiopatía isquémica: no difiere del tratamiento habitual. : Complicaciones pulmonares: 1 Tromboembolismo pulmonar: - Sí se sospecha se solicitará: - Rx Tórax. - Gasometría arterial. - ECG. - Estudio de coagulación : PDF y dimero-d (más sensible). - Tratamiento: - Reposo absoluto en cama. - Oxigenoterapia al 35%. - Si no existe contraindicación: iniciar inmediatamente tratamiento anticoagulante con Heparina de bajo peso molecular (HBPM) sc o Heparina no fracionada (HNF) iv. - HBPM (Fraxiparinaâ 0,4; 0,6y 0,8 cc): - Si peso inferior a 60 Kg 0,4 cc /12 horas. - Si peso superior a 60 Kg a dosis de 0,6 cc/12 horas. - HNF: 5000 UI en bolo y seguir con una perfusión continua a 5-6mgr/Kg de peso (1mgr = 100 UI), con control a las 6 horas del inicio de la misma para ajustar la dosis (Ratio de cefalina: 1,5-2,5). 2. Infección pulmonar: - Solicitar: - Rx Tórax. - Gasometría arterial. - Hemocultivos y cultivos de esputo. - Tratamiento médico (orientativo, pues existen más pautas correctas): - Neumonía adquirida en el hospital: - Elección (iv): Imipemen 500 mg / 6 horas o Piperacilina-tazobactam 4 grs / 6 horas. - Alergia a betalactámicos: Ciprofloxacino 400 mg/12 horas iv. - Neumonía por aspiración: - Elección: Amoxicilina-Clavulánico 2 grs/8 horas/iv o Clindamicina 600 mgr/ 6 horas/ iv + Ceftriaxona 1 gr / 24 horas. - Si alergia a betalactámicos: sustituir la Ceftriaxona por Ciprofloxacino 400 mg /12 horas / iv. Otras complicaciones sistémicas: 1. Hipertemia: - Si temperatura >37,5 (ver protocolo de control de la hipertermia). - Si temperatura >38,5: - Solicitar: - Rx tórax. - Hemocultivos. - Urocultivo y sedimento de orina. - Tratamiento médico: - Medidas físicas. - Nolotilâ 2 gr iv en 100 ml de SF cada 8 horas. - Tratamiento antibiótico empírico: - Amoxi-Clav 1 gr /8 horas/iv - Si alergia: Ciprofloxacino 400 mg /12 horas /iv. - Si se sospecha el origen tratar según protocolo correspondiente. 2. Infección urinaria: - Solicitar: - Sedimento urinario. - Urocultivo. - Tratamiento médico: - Sin afectación del estado general: Amoxicilina-Clavulánico 500 mg/8 horas vo o Norfloxacino 400 mgr / 12 horas vo. - Con afectación del estado general ( descartar la presencia de pielonefritis): ciprofloxacino 200 mg /12 horas /iv. 3. Hemorragia digestiva: - Solicitar: - Hemograma, coagulación y bioquímica con BUN. - Pruebas cruzadas. -.Rx de tórax y ECG. - Tratamiento médico: - Reposición de la volemia con fluidoterapia o transfusión (si pacientes con Hto <24-20, o síntomas de pobre oxigenación tisular). - Dieta absoluta. - Oxigenoterapia (si se sospecha pobre oxigenación tisular). - Omeprazol 20 mgr / 24 horas / iv. - Valorar la realización de endoscopia urgente o cirugía. 4. Agitación: - Descartar causas tóxico-metabólicas-infecciosas de diverso tipo. - Mantener la habitación iluminada y que el paciente permanezca acompañado en todo momento. - Contención física. - Si agitación leve utilizar preferentemente la vía oral con: Haloperidol (gotas cada gota equivale a 0,1 mg) iniciando una pauta ascendente según respuesta. Iniciar 10-15 gotas cada 8 horas. - Si agitación grave o imposibilidad de usar la vía oral: - Haloperidol (ampollas de 5 mgr): se comenzara con 2- 10 mg (30mg en casos de emergencia), manteniendo 5 mg cada hora o bien a intervalos de 4-6 horas. - Alternativa: Largactil (ampollas de 25 mg) a dosis de 25 mg cada 8 horas. - Si se sospecha abstinencia alcohólica: - Distraneurineâ solución iv con 4 gr en frascos de 500 ml. Iniciar perfusión a un ritmo de 60-150 gotas /minuto hasta sedación, y continuar con 10-20 gotas / minuto. Pasando a la forma oral lo antes posible con Distraneurine cápsulas de 192 mg, iniciando con 2 cápsulas cada 3-4 horas y disminuyendo progresivamente. - Tiaprizal: 2-6 comprimidos diarios en 2 o 3 tomas o 1-2 ampollas diarias (2 ml = 100 mg), aumentando hasta 800 mg/día en casos graves. Trastornos metabólicos: 1. Hiper/hipoglucemia: ver protocolo de control de glucemia en cuidados generales. 2. Hiponatremia (SIADH): se caracteriza por hiponatremia (Na+ < 135 meq/L) hipotónica, osm urinaria muy elevada ( >100 mosm/kg) en relación a la plasmática, con elevación del sodio urinario, euvolemia, y con función renal normal. - Solicitar: - Bioquímica general con osmolaridad plasmática. - En orina: osmolaridad, ionograma, urea y creatinina. - Tratamiento: - Si leve o más de 48 horas de evolución: conservador mediante restricción acuosa (500cc de SF en 24 h). - Si grave o menos de 48 de evolución, está indicado la administración de hipersalino , a un ritmo que no exceda los 2,5 mEq/l/hora ni 20 mEq/l/día, haciendo controles analíticos horarios. - Cálculo del déficit: Déficit de sodio = ( Na deseado – Na real) x 0,6 x Kg de peso. 3. Hipernatremia: - Generalmente por déficit de agua y sodio. - Tratamiento: completar las pérdidas con glucosado al 5% o salino al 0,45 %. - Cálculo del déficit: Déficit de agua = Na paciente x agua corporal total - agua corp./ Na deseado Agua corporal total= 0,6 x peso del paciente. |