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NOTAS
Enfermería
 






   
Oral Health and Care in the Intensive Care Unit
 
       
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Oral Health and Care in the Intensive Care Unit: State of the Science
Cindy L. Munro et al.
From School of Nursing, Virginia Commonwealth University, Richmond, VA.
American Journal of Critical Care, Jan 2004, Vol. 13, No. 1: 25-33

Este sencillo documento aborda un tema de gran interés para médicos y enfermeras que se desempeñan en unidades de cuidados críticos. Menciona que en esas unidades la relación entre la salud oral y las enfermedades sistémicas han sido enfocadas al desarrollo de la neumonía asociada al respirador (NAR). La salud oral incluye la acumulación de placa dental, flora oral, y factores de inmunidad local, factores todos que influyen en el número de organismos patógenos capaces de producir NAR. Por lo tanto, las intervenciones que prevengan la acumulación de placa y estimulen la inmunidad oral durante la hospitalización temprana, pueden reducir su desarrollo.
La salud oral de los pacientes puede estar comprometida por la condición médica o los tratamientos, el equipamiento empleado y la capacidad del paciente para mantener su higiene oral. En adultos saludables el organismo aeróbico predominante es el streptococci viridans. La placa dental es una película encontrado en la superficie de los dientes que provee un "micro-hábitat" para los gérmenes. Ésta puede ser removida de la boca por intervenciones mecánicas o farmacológicas.


Flora microbiana oral

El strepstococcus salivarius, un variante del streptococco viridans, es uno de los primeros en colonizar la orofaringe y puede ser aislado en niños 18 horas después del nacimiento. La flora oral de una persona saludable permanece estable en el tiempo. De todos modos, dentro de las 48 horas del ingreso a un hospital la composición de la flora de los pacientes críticamente enfermos sufre cambios, desde la predominancia de streptoccus hacia organismos gram-negativos, que constituyen una flora más virulenta y patógena, capaz de producir NAR.
Uno de los factores de riesgo más críticos para el desarrollo del NAR es la colonización de la orofaringe. Los tubos endotraqueales proveen una entrada directa de las bacterias a las porciones inferiores del tracto respiratorio. Además, los tubos promueven colonización al dificultar el reflejo de la tos, la función de la "escalinata" mucociliar e incrementar la secreción de moco. Reducido el número de microorganismos en la boca, disminuyen los organismos capaces de traslocación y colonización del pulmón; así, la remoción de organismos de la cavidad oral es un método teóricamente atractivo para reducir el riesgo de NAR.
La colonización faríngea con S aureus, S pneumoniae o cepas gram-negativas (A baumani, H influenzae y P aeuroginosa) posiblemente se asocien con la aparición de NAR.


Inmunidad oral

La inmunidad oral es influenciada por el fluyo salival y por los componentes de la saliva. Ésta provee remoción mecánica de la placa y sus microorganismos mientras circula por la cavidad oral y también contiene componentes inmunes específicos.
Muchos pacientes críticamente enfermos tienen colocado dispositivos que atraviesan la cavidad naso-faríngea, como tubos endotraqueales o sondas de alimentación que perturban los mecanismos "naturales" de limpieza.
La inmunoglobulina predominante en la saliva es la IgA y se supone que su producción disminuida torna al sujeto susceptible a infecciones del tracto respiratorio superior. La literatura menciona alteraciones en el flujo salival y en sus componentes inmunitarios, incluyendo cortisol, neopterina, lactoferrina e IgA.


Intervenciones mecánicas

El enfoque habitual de Enfermería es hacia el confort del paciente, más que en la remoción de placa y microbios. Inclusive, el personal a cargo puede dudar sobre la conveniencia de proveer higiene oral a pacientes intubados, temiendo desplazar accidentalmente la vía aérea artificial.
Los cepillos dentales son más efectivos que los buches en la remoción de placa y estimulación gingival, y se considera la mejor herramienta para el cuidado oral en poblaciones sanas. Sin embargo, el cepillo dental se usa menos frecuentemente en los pacientes hospitalizados. Comparado con los cuidados habituales, un protocolo de Enfermería que incluya la limpieza dental con un suave cepillo pediátrico mejora la remoción de placa en pacientes críticamente enfermos.


Intervenciones farmacológicas

El empleo de antibióticos tópicos contra gérmenes gram-negativos puede reducir la incidencia de NAR. La clorhexidina es un antibacteriano de amplio espectro extensamente usado en poblaciones sanas para controlar la placa y para tratar la gingivitis. La resistencia a este medicamento no ha sido mencionada, y no se absorbe a través de piel y mucosas, de modo que su indicación no requiere ajustes terapéuticos en pacientes con insuficiencia renal o hepática.


Intervenciones combinadas

Las intervenciones combinadas (mecánicas más farmacológicas) no han sido estudiadas pero probablemente tengan efectos favorecedores sobre la flora oral.


Recomendaciones finales

La salud oral, que incluye los componentes de inmunidad oral, flora microbiana y placa dental contribuyen a la salud general del paciente críticamente enfermo y pueden resultar en prevención de NAR. Existe soporte teórico para las intervenciones que convergen en ese objetivo. Habitualmente, el cuidado rutinario de la cavidad oral es de baja prioridad durante la estadía en las unidades de cuidados críticos y es improbable que se actúe adecuadamente ante cambios en el ambiente "oral".

   
   



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