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NOTAS
Diabetes
 






   
Diabetes en el anciano
 
       
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Fundamento:
La Diabetes Mellitus en el anciano es un problema de gran trascendencia sanitaria justificada por su elevada prevalencia, las dificultades que pueden plantearse en el diagnóstico y el tratamiento y la frecuente presencia de complicaciones.
Prevalencia:
Es conocido que la incidencia de Diabetes aumenta con la edad, y que existe un progresivo incremento en los índices de envejecimiento de la población, por lo que con el paso del tiempo nos iremos encontrando más anciano y más diabético. Se ha señalado una prevalencia del 10 % para la década de los 60-70 años, 12 % entre los 70 y 80 años, y 17 % por encima de los 80 años.
Formas clínicas:
Cuando hablamos de diabetes en el anciano nos estamos refiriendo a dos situaciones diferentes, consideración que va a tener cierta importancia desde el punto de vista terapéutico y de control metabólico:
? La diabetes en el anciano: comprende a aquellas personas con diabetes, anteriormente conocidos y que franquean la edad de 65 años. Los avances en el tratamiento de la Diabetes han hecho que esto sea cada vez más frecuente.
? La diabetes del anciano: comprende los nuevos diabéticos, aquellos en que la enfermedad aparece después de los 65 años.

Los criterios diagnósticos son los mismos preconizados por el NDDG y ratificados por la OMS para el adulto.

La forma de presentación

De la enfermedad en la persona mayor de 65 años tiene una serie de peculiaridades que es preciso tener en cuenta. La diabetes que aparece en el anciano afecta generalmente al sexo femenino (60-70%), tal vez por el mayor promedio de vida de las mujeres y por la mayor concurrencia de factores diabetógenos. Suele ser una diabetes oligosintomática, de comienzo solapado y frecuentemente asociada a la obesidad. Aunque puede debutar a través de la triada clásica (las 3 P: Poliuria-Polidipsia- Polifagia) y con perdida de peso, no es la forma habitual de presentación en la población anciana. Las formas más frecuentes de presentarse son las siguientes:
? Descubrimiento ocasional en la práctica de una analítica rutinaria o motivada por alguna enfermedad intercurrente o previa a intervención quirúrgica. Es cada vez más frecuente el diagnostico en el seno de los programas de atención a la patología cardiovascular, al realizar control analítico a personas con otros factores de riesgo, sobre todo hipertensión arterial, dislipemia y obesidad.
? Presencia de sintomatología inespecifica pero que nos hace sospechar la alteración metabólica hidrocarbonada: astenia, prurito vulvar etc...
? Presencia de complicaciones crónicas típicas de la Diabetes:
? microangiopatia: retinopatia
? macrovasculares: cardiopatía isquémica, accidentes cerebrovasculares, lesiones isquémicas periféricas, sobre todo en miembros inferiores.
? neuropatía: paresia ocular, polineuritis en MMII etc...
? Aparición de complicaciones metabólicas agudas, sobre todo el coma hiperosmolar y con mucha menos frecuencia la cetoacidosis. No hay que olvidar que en ocasiones puede presentarse con episodios de hipoglucemia, por alteración en la secreción de insulina.

Plan de actuación
Las medidas para la atención del paciente anciano afecto de diabetes son en general las mismas que en el paciente joven, aunque con algunas peculiaridades que no debemos olvidar:
? En los pacientes ancianos los esfuerzos encaminados a mantener los niveles de glucemia, y por ende el control metabólico, en cifras lo más cercanas posibles a la normalidad pasan a un lugar secundario, teniendo en cuenta la menor necesidad de prevenir complicación tardía dada la menor expectativa de vida y el peligro de hipoglucemias en este grupo de edad.
? Es imprescindible tener en cuenta los condicionantes físicos, psíquicos, familiares y sociales que tienen este grupo de personas. La entrevista clínica y el proceso de comunicación entre el paciente y el sanitario debe adaptarse a las características de estas personas para conseguir una correcta valoración de sus expectativas y para informarles de forma comprensible de su enfermedad. Los factores importantes a considerar para enfocar el tratamiento son
? Espectativa y calidad de vida del paciente
? Compromiso del paciente
? Problemas económicos
? Problemas de salud coexistentes:
? El anciano presenta frecuentemente situaciones que dificultan la comunicación y el cumplimiento terapeútico: hipoacusia, disminución de la agudeza visual, perdida de memoria, demencia, enlentecimiento psíquico, limitaciones para la movilidad....
? La existencia de pluripatologia y el estar sometidos frecuentemente a tratamientos múltiples que en ocasiones incidirán en el control metabólico, o dificultarán el cumplimiento, debe ser exhaustivamente investigada y tenida en cuenta.
? Dificultades familiares y sociales que influirán en el control de su enfermedad: hábitos adquiridos muy arraigados en su comportamiento, aislamiento social, soledad, disponibilidad de servicios de apoyo.

Objetivos:
Los objetivos del tratamiento en los pacientes ancianos tendrán que ser individualizados en función de las características personales, familiares y sociales del paciente. En general los objetivos globales en relación al control de la diabetes son los siguientes:
? Ausencia de síntomas de hiperglucemias.
? Evitar descompensaciones hiperglucémicas agudas.
? Evitar hipoglucemias
? Prevenir en la medida de lo posible y tratar precozmente las complicaciones crónicas (retinopatía, pié diabético etc...)

Recomendaciones:
Control metabólico en el paciente anciano
En cuanto al control metabólico, en los pacientes diagnosticados previamente a los 65 años y que sobrepasan esta edad, debe seguir intentándose un control similar al pretendido antes de llegar a esa edad pero tratando de alejarse de las cifras de hipoglucemia, por lo que se elevan algo las cifras ideales de glucemia. En los diabéticos diagnosticados después de los 65 años se suprimen las cifras de control ideal y se elevan las referencias de control aceptable y malo.


Fundamento:
La Diabetes Mellitus en el anciano es un problema de gran trascendencia sanitaria justificada por su elevada prevalencia, las dificultades que pueden plantearse en el diagnóstico y el tratamiento y la frecuente presencia de complicaciones.
Prevalencia:
Es conocido que la incidencia de Diabetes aumenta con la edad, y que existe un progresivo incremento en los índices de envejecimiento de la población, por lo que con el paso del tiempo nos iremos encontrando más anciano y más diabético. Se ha señalado una prevalencia del 10 % para la década de los 60-70 años, 12 % entre los 70 y 80 años, y 17 % por encima de los 80 años.
Formas clínicas:
Cuando hablamos de diabetes en el anciano nos estamos refiriendo a dos situaciones diferentes, consideración que va a tener cierta importancia desde el punto de vista terapéutico y de control metabólico:
? La diabetes en el anciano: comprende a aquellas personas con diabetes, anteriormente conocidos y que franquean la edad de 65 años. Los avances en el tratamiento de la Diabetes han hecho que esto sea cada vez más frecuente.
? La diabetes del anciano: comprende los nuevos diabéticos, aquellos en que la enfermedad aparece después de los 65 años.

Los criterios diagnósticos son los mismos preconizados por el NDDG y ratificados por la OMS para el adulto.

La forma de presentación

De la enfermedad en la persona mayor de 65 años tiene una serie de peculiaridades que es preciso tener en cuenta. La diabetes que aparece en el anciano afecta generalmente al sexo femenino (60-70%), tal vez por el mayor promedio de vida de las mujeres y por la mayor concurrencia de factores diabetógenos. Suele ser una diabetes oligosintomática, de comienzo solapado y frecuentemente asociada a la obesidad. Aunque puede debutar a través de la triada clásica (las 3 P: Poliuria-Polidipsia- Polifagia) y con perdida de peso, no es la forma habitual de presentación en la población anciana. Las formas más frecuentes de presentarse son las siguientes:
? Descubrimiento ocasional en la práctica de una analítica rutinaria o motivada por alguna enfermedad intercurrente o previa a intervención quirúrgica. Es cada vez más frecuente el diagnostico en el seno de los programas de atención a la patología cardiovascular, al realizar control analítico a personas con otros factores de riesgo, sobre todo hipertensión arterial, dislipemia y obesidad.
? Presencia de sintomatología inespecifica pero que nos hace sospechar la alteración metabólica hidrocarbonada: astenia, prurito vulvar etc...
? Presencia de complicaciones crónicas típicas de la Diabetes:
? microangiopatia: retinopatia
? macrovasculares: cardiopatía isquémica, accidentes cerebrovasculares, lesiones isquémicas periféricas, sobre todo en miembros inferiores.
? neuropatía: paresia ocular, polineuritis en MMII etc...
? Aparición de complicaciones metabólicas agudas, sobre todo el coma hiperosmolar y con mucha menos frecuencia la cetoacidosis. No hay que olvidar que en ocasiones puede presentarse con episodios de hipoglucemia, por alteración en la secreción de insulina.

Plan de actuación
Las medidas para la atención del paciente anciano afecto de diabetes son en general las mismas que en el paciente joven, aunque con algunas peculiaridades que no debemos olvidar:
? En los pacientes ancianos los esfuerzos encaminados a mantener los niveles de glucemia, y por ende el control metabólico, en cifras lo más cercanas posibles a la normalidad pasan a un lugar secundario, teniendo en cuenta la menor necesidad de prevenir complicación tardía dada la menor expectativa de vida y el peligro de hipoglucemias en este grupo de edad.
? Es imprescindible tener en cuenta los condicionantes físicos, psíquicos, familiares y sociales que tienen este grupo de personas. La entrevista clínica y el proceso de comunicación entre el paciente y el sanitario debe adaptarse a las características de estas personas para conseguir una correcta valoración de sus expectativas y para informarles de forma comprensible de su enfermedad. Los factores importantes a considerar para enfocar el tratamiento son
? Espectativa y calidad de vida del paciente
? Compromiso del paciente
? Problemas económicos
? Problemas de salud coexistentes:
? El anciano presenta frecuentemente situaciones que dificultan la comunicación y el cumplimiento terapeútico: hipoacusia, disminución de la agudeza visual, perdida de memoria, demencia, enlentecimiento psíquico, limitaciones para la movilidad....
? La existencia de pluripatologia y el estar sometidos frecuentemente a tratamientos múltiples que en ocasiones incidirán en el control metabólico, o dificultarán el cumplimiento, debe ser exhaustivamente investigada y tenida en cuenta.
? Dificultades familiares y sociales que influirán en el control de su enfermedad: hábitos adquiridos muy arraigados en su comportamiento, aislamiento social, soledad, disponibilidad de servicios de apoyo.

Objetivos:
Los objetivos del tratamiento en los pacientes ancianos tendrán que ser individualizados en función de las características personales, familiares y sociales del paciente. En general los objetivos globales en relación al control de la diabetes son los siguientes:
? Ausencia de síntomas de hiperglucemias.
? Evitar descompensaciones hiperglucémicas agudas.
? Evitar hipoglucemias
? Prevenir en la medida de lo posible y tratar precozmente las complicaciones crónicas (retinopatía, pié diabético etc...)

Recomendaciones:
Control metabólico en el paciente anciano
En cuanto al control metabólico, en los pacientes diagnosticados previamente a los 65 años y que sobrepasan esta edad, debe seguir intentándose un control similar al pretendido antes de llegar a esa edad pero tratando de alejarse de las cifras de hipoglucemia, por lo que se elevan algo las cifras ideales de glucemia. En los diabéticos diagnosticados después de los 65 años se suprimen las cifras de control ideal y se elevan las referencias de control aceptable y malo.



Ideal Aceptable Malo
Diagnostico después de los 65 años
Glucemia en ayunas 125-200 >200
Glucemia 2 h. posprandial 125-250 >250
HbA1 <9 9-12 >12
HbA1c <6.5 6.5-10 >10
BMI 26-28%
Colesterol <250
T.A sistólica (mm Hg) < 160
T.A diastólica (mm Hg) < 95
Basándonos en estas orientaciones, el objetivo individual debe ser pactado con el paciente y/o cuidadores.

Tratamiento:
Los pilares del tratamiento son comunes al resto de los diabéticos: Dieta, Ejercicio, Medicación y Educación Diabetológica.
Dieta.-
Constituye la parte fundamental del tratamiento y la mayor parte de ancianos con diabetes pueden controlarse sólo con dieta.
Debemos tener en cuenta el impedimento de que los ancianos tienen hábitos dietéticos muy arraigados a lo largo de su vida y que difícilmente vamos a poder modificar. La artrosis y otros problemas neurológicos y visuales puede limitarles el acceso a los alimentos más adecuados, y los factores económicos son también muy importantes. Además, muchos pacientes ancianos tienen alteraciones gestatorias, olfatorias o visuales, que puede dificultarles la preparación de los alimentos.
La paciencia y perseverancia en la educación nutricional, y la ayuda de los cuidadores pueden se fundamentales a la hora de conseguir los objetivos.
Como regla básica suele bastar con evitar los azucares simples, que por su absorción rápida producen hiperglucemias bruscas, restringir las grasas animales ricas en ácidos grasos saturados y aconsejar un adecuado aporte de fibra vegetal. Es importante el reparto en 5 tomas al día (desayuno, media mañana, comida, merienda y cena
Debemos hacer hincapié en utilizar una alimentación variada, aconsejando evitar las dietas monótonas que frecuentemente realizan los ancianos por motivos físicos, familiares o sociales y que suelen conducir a hipoglucemias, carencias vitamínicas y minerales.

Ejercicio físico.-
Aconsejaremos un ejercicio físico regular y adaptado a las posibilidades de cada paciente. Junto con la dieta debe formar parte del primer eslabón terapeútico en la mayoría de los pacientes. El ejercicio físico incide en el control, no solo de la tolerancia hidrocarbonada sino en otros factores de riesgo cardiovascular como la dislipemia y la hipertensión arterial, disminuyendo por otra parte la perdida de masa ósea y muscular, mejora la circulación venosa en MMII y permite mantener el mayor tiempo posible el grado de autonomía suficiente, incrementando la sensación de bienestar físico y psíquico.
Factores a tener en cuenta:
1. El riesgo de hipoglucenia debe minimizarse
2. La selección de calzado adecuado. Frecuentemente el paciente anciano tiene pies de riesgo, por lo que no debemos olvidar las medidas encaminadas a evitar lesiones en el pie.
3. La intensidad del ejercicio debe estar en relación con las condiciones físicas del paciente. Dada la alta incidencia de cardiopatía isquémica clínicamente silenciosas en la población diabética de edad avanzada, deben desaconsejarse ejercicios intensos, o realizar pruebas de esfuerzo y entrenamiento progresivo bajo supervisión cuidadosa.


Hipoglucemiantes orales
Deben considerarse en el paciente anciano cuando con la dieta y el ejercicio no se consiga un adecuado control tras un periodo razonable (4-6 semanas)
Las biguanidas. La única biguanida recomendada es la metformina. No producen hipoglucemia. El candidato ideal es el paciente obeso no controlado aceptablemente con dieta y ejercicio, aunque en los ancianos la obesidad no suele ser un problema tan frecuente como en las edades medias. Están desaconsejadas en presencia de insuficiencia renal, cardiaca, hepática, alcoholismo o mala calidad de vida.
La acarbosa puede ser util para controlar hiperglucemias postprandiales. No produce hipoglucemia, por lo que puede dar cierta seguridad su uso.
Las sulfonilureas :
? Se recomienda evitar las de acción prolongada (clorpropamida, glibenclamida) por el riesgo de producir hipoglucemias severas y prolongadas, siendo sulfonilureas de primera elección la glipicida, la gliquidona, la tolbutamida y la glicacida. En la práctica se recomienda utilizar la glipicida o la tolbutamida si hay leve deterioro de la función hepática, la gliquidona si hay insuficiencia renal asociada y la glicacida si hay problemas vasculares asociados.
? Se aconseja comenzar con dosis bajas e incrementos progresivos basándose en los controles de glucemia.
? Debido a que muchos ancianos están polimedicados, no podemos olvidar las posibles interacciones con las sulfonilureas
La terapia combinada de fármacos orales puede ser una alternativa util para retrasar la insulinización de algunos pacientes en la medida de lo posible.

Insulina
Además de en los excepcionales, pero posibles, casos de DM1, puede ser necesaria en algunos pacientes con DM2 por diversas circunstancias:
? Contraindicaciones para el uso de hipoglucemiantes orales (insuficiencia renal o hepática, problemas digestivos...)
? Presencia de procesos intercurrentes que provocan descompensación de la glucemia, pudiendo ser necesaria la insulinización temporal
? Fracaso del tratamiento con dieta-ejercicio e hipoglucemiantes orales, por no consecución de los objetivos de control pactados con el paciente.
? Descompensaciones hiperglucémicas agudas
La disponibilidad de nuevos sistemas inyectores de insulina han facilitado la inyección de insulina, pudiendo ser de gran utilidad para los ancianos diabéticos. Pero en ocasiones, la situación personal o familiar del anciano dificulta el tratamiento insulínico, por lo que en estas condiciones puede ser de utilidad la terapia combinada de hipoglucemiantes orales con una dosis de insulina intermedia o lenta nocturna.
Generalmente la insulina es mal aceptada por el paciente, y hay casos en que las dificultades son evidentes, por lo que tendremos que plantearnos si es preferible una insulinización problemática o mantener su habitual mal control. Habitualmente si nosotros estamos convencidos de los beneficios que pueda aportar la insulinización, tras las primeras reticencias se logran vencer los obstáculos, y el paciente termina aceptando la insulinización. Debemos tratar de implicar a familiares o cuidadores habituales, pues su colaboración no sólo es recomendable sino esencial.

Factores de riesgo de hipoglucemias
? En relación con la edad
? Alteración en el metabolismo y excreción de fármacos.
? Alteración en el sistema nervioso autónomo: alteración de la capacidad de detección y respuesta frente a la hipoglucemia
? En relación a procesos asociados
? Insuficiencia hepática
? Insuficiencia renal
? En relación con el consumo de medicamentos
? Polifarmacia: Salicilatos, sulfamidas, dicumarínicos, fenilbutazona, alcohol., betabloqueantes....
? Consumo de alcohol o sedantes
Los efectos indeseables son más frecuentes en los ancianos y de entre ellos merece especial precaución la hipoglucemia yatrogénica.
La hipoglucemia en el anciano, aún sin llegar al estado de coma hipoglucémico, puede acarrear consecuencias graves tanto cardiovasculares como cerebrovasculares. En este sentido es esencial tener en cuenta que podemos considerar hipoglucemias no sólo las cifras bajas de glucemia plasmática, sino también el descenso rápido de glucemias de niveles altos a niveles habitualmente considerados normales. Aunque pueden existir otras causas, la inmensa mayoría de las hipoglucemias en el anciano están ligadas a la utilización de hipoglucemiantes orales.

Principios educativos.-
Juega un papel esencial en el tratamiento del paciente diabético, pues es el único arma que tenemos para mejorar el cumplimiento terapeútico y la implicación del paciente en su tratamiento, y con ello el control metabólico.
El objetivo será proporcionar la máxima información asimilable por cada paciente y conseguir los cambios en los hábitos de vida saludables que ayuden al control terapéutico.
Es de enorme importancia tener en cuenta las limitaciones físicas y psíquicas que presentan los ancianos para establecer una correcta comunicación entre el sanitario y el paciente, principio básico para cualquier intento de educación para la salud o de entrevista motivacional en estas personas.
En la persona mayor reviste aún más importancia contar con la colaboración de la familia y, en caso de estar impedido, con sus cuidadores habituales para conseguir una expectativa de éxito en los cambios a introducir. Por ello es imprescindible contar con la asistencia de la familia y negociar con ella para obtener resultados favorables.
La información que se proporcione va a depender de la calidad y expectativas de vida de cada paciente. En términos generales los contenidos de cualquier programa de educación diabetológica serán:
? Conocimientos generales sobre la Diabetes (qué es la diabetes, síntomas,...)
? Nociones sobre la dieta y el ejercicio recomendables
? Tratamiento farmacológico
? Técnicas de inyección de insulina y autoanálisis
? Complicaciones agudas (reconocimientos de hipoglucemia y descompensaciones hiperglucémicas)
? Situaciones intercurrentes: cómo actuar
? Normas de higienes de piel, boca y cuidados de pies
La Educación para la Salud puede hacerse integrada en la propia consulta médica y de enfermería, pudiendo ser útil organizar grupos para algunos temas cómo pueden ser la dieta, enseñanza de técnicas ... Es importante un refuerzo periódico, para conseguir que la información quede bien asimilada y para facilitar la motivación y cambio de actitud.

Referencias
2. Junta de Andalucía. Consejería de Salud. Guía de Atención a la Salud del Anciano, 1992.
3. American Diabetes Association. Tratamiento de la Diabetes Mellitus y sus complicaciones. 2ª ed. 1994. Levobitz HE, ed.
4. Harris JB, Hadden WC, Knowler WC, Bennett PH. Prevelence of Diabetes and impaired glucose tolerance and pasma glucoe levels in U.S.population. Diabetes 1987; 36: 523-534.
5. Aronow WS. Importancia de los factores de riesgo cardiovasculares en geriatría. Modern Geriatrics (ed esp) 1990; 2: 253-257.
6. Fernández MJ, Amo M, Jara A. La Diabetes Mellitus en la tercera edad: prevalencia en una población de 576 individuos. Med Clin (Barc) 1987; 88: 490-493.
7. Mooradian AD. Drug Therapy of Non-insulin-dependent diabetes mellitus in the elderly. Drugs 1996; 51: 931-941.
8. Guillen Llera F. Diabetes en Geriatría. Rev Esp Geriatr Gerontol 1987; 22: 135-137.
9. Pallardo Sanchez LF. Diabetes mellitus. Factor de riesgo orgánico, funcional y social en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol 1991; 26: 125-128.


Fundamento:
La Diabetes Mellitus en el anciano es un problema de gran trascendencia sanitaria justificada por su elevada prevalencia, las dificultades que pueden plantearse en el diagnóstico y el tratamiento y la frecuente presencia de complicaciones.
Prevalencia:
Es conocido que la incidencia de Diabetes aumenta con la edad, y que existe un progresivo incremento en los índices de envejecimiento de la población, por lo que con el paso del tiempo nos iremos encontrando más anciano y más diabético. Se ha señalado una prevalencia del 10 % para la década de los 60-70 años, 12 % entre los 70 y 80 años, y 17 % por encima de los 80 años.
Formas clínicas:
Cuando hablamos de diabetes en el anciano nos estamos refiriendo a dos situaciones diferentes, consideración que va a tener cierta importancia desde el punto de vista terapéutico y de control metabólico:
? La diabetes en el anciano: comprende a aquellas personas con diabetes, anteriormente conocidos y que franquean la edad de 65 años. Los avances en el tratamiento de la Diabetes han hecho que esto sea cada vez más frecuente.
? La diabetes del anciano: comprende los nuevos diabéticos, aquellos en que la enfermedad aparece después de los 65 años.

Los criterios diagnósticos son los mismos preconizados por el NDDG y ratificados por la OMS para el adulto.

La forma de presentación

De la enfermedad en la persona mayor de 65 años tiene una serie de peculiaridades que es preciso tener en cuenta. La diabetes que aparece en el anciano afecta generalmente al sexo femenino (60-70%), tal vez por el mayor promedio de vida de las mujeres y por la mayor concurrencia de factores diabetógenos. Suele ser una diabetes oligosintomática, de comienzo solapado y frecuentemente asociada a la obesidad. Aunque puede debutar a través de la triada clásica (las 3 P: Poliuria-Polidipsia- Polifagia) y con perdida de peso, no es la forma habitual de presentación en la población anciana. Las formas más frecuentes de presentarse son las siguientes:
? Descubrimiento ocasional en la práctica de una analítica rutinaria o motivada por alguna enfermedad intercurrente o previa a intervención quirúrgica. Es cada vez más frecuente el diagnostico en el seno de los programas de atención a la patología cardiovascular, al realizar control analítico a personas con otros factores de riesgo, sobre todo hipertensión arterial, dislipemia y obesidad.
? Presencia de sintomatología inespecifica pero que nos hace sospechar la alteración metabólica hidrocarbonada: astenia, prurito vulvar etc...
? Presencia de complicaciones crónicas típicas de la Diabetes:
? microangiopatia: retinopatia
? macrovasculares: cardiopatía isquémica, accidentes cerebrovasculares, lesiones isquémicas periféricas, sobre todo en miembros inferiores.
? neuropatía: paresia ocular, polineuritis en MMII etc...
? Aparición de complicaciones metabólicas agudas, sobre todo el coma hiperosmolar y con mucha menos frecuencia la cetoacidosis. No hay que olvidar que en ocasiones puede presentarse con episodios de hipoglucemia, por alteración en la secreción de insulina.

Plan de actuación
Las medidas para la atención del paciente anciano afecto de diabetes son en general las mismas que en el paciente joven, aunque con algunas peculiaridades que no debemos olvidar:
? En los pacientes ancianos los esfuerzos encaminados a mantener los niveles de glucemia, y por ende el control metabólico, en cifras lo más cercanas posibles a la normalidad pasan a un lugar secundario, teniendo en cuenta la menor necesidad de prevenir complicación tardía dada la menor expectativa de vida y el peligro de hipoglucemias en este grupo de edad.
? Es imprescindible tener en cuenta los condicionantes físicos, psíquicos, familiares y sociales que tienen este grupo de personas. La entrevista clínica y el proceso de comunicación entre el paciente y el sanitario debe adaptarse a las características de estas personas para conseguir una correcta valoración de sus expectativas y para informarles de forma comprensible de su enfermedad. Los factores importantes a considerar para enfocar el tratamiento son
? Espectativa y calidad de vida del paciente
? Compromiso del paciente
? Problemas económicos
? Problemas de salud coexistentes:
? El anciano presenta frecuentemente situaciones que dificultan la comunicación y el cumplimiento terapeútico: hipoacusia, disminución de la agudeza visual, perdida de memoria, demencia, enlentecimiento psíquico, limitaciones para la movilidad....
? La existencia de pluripatologia y el estar sometidos frecuentemente a tratamientos múltiples que en ocasiones incidirán en el control metabólico, o dificultarán el cumplimiento, debe ser exhaustivamente investigada y tenida en cuenta.
? Dificultades familiares y sociales que influirán en el control de su enfermedad: hábitos adquiridos muy arraigados en su comportamiento, aislamiento social, soledad, disponibilidad de servicios de apoyo.

Objetivos:
Los objetivos del tratamiento en los pacientes ancianos tendrán que ser individualizados en función de las características personales, familiares y sociales del paciente. En general los objetivos globales en relación al control de la diabetes son los siguientes:
? Ausencia de síntomas de hiperglucemias.
? Evitar descompensaciones hiperglucémicas agudas.
? Evitar hipoglucemias
? Prevenir en la medida de lo posible y tratar precozmente las complicaciones crónicas (retinopatía, pié diabético etc...)

Recomendaciones:
Control metabólico en el paciente anciano
En cuanto al control metabólico, en los pacientes diagnosticados previamente a los 65 años y que sobrepasan esta edad, debe seguir intentándose un control similar al pretendido antes de llegar a esa edad pero tratando de alejarse de las cifras de hipoglucemia, por lo que se elevan algo las cifras ideales de glucemia. En los diabéticos diagnosticados después de los 65 años se suprimen las cifras de control ideal y se elevan las referencias de control aceptable y malo.



Ideal Aceptable Malo
Diagnostico después de los 65 años
Glucemia en ayunas 125-200 >200
Glucemia 2 h. posprandial 125-250 >250
HbA1 <9 9-12 >12
HbA1c <6.5 6.5-10 >10
BMI 26-28%
Colesterol <250
T.A sistólica (mm Hg) < 160
T.A diastólica (mm Hg) < 95
Basándonos en estas orientaciones, el objetivo individual debe ser pactado con el paciente y/o cuidadores.

Tratamiento:
Los pilares del tratamiento son comunes al resto de los diabéticos: Dieta, Ejercicio, Medicación y Educación Diabetológica.
Dieta.-
Constituye la parte fundamental del tratamiento y la mayor parte de ancianos con diabetes pueden controlarse sólo con dieta.
Debemos tener en cuenta el impedimento de que los ancianos tienen hábitos dietéticos muy arraigados a lo largo de su vida y que difícilmente vamos a poder modificar. La artrosis y otros problemas neurológicos y visuales puede limitarles el acceso a los alimentos más adecuados, y los factores económicos son también muy importantes. Además, muchos pacientes ancianos tienen alteraciones gestatorias, olfatorias o visuales, que puede dificultarles la preparación de los alimentos.
La paciencia y perseverancia en la educación nutricional, y la ayuda de los cuidadores pueden se fundamentales a la hora de conseguir los objetivos.
Como regla básica suele bastar con evitar los azucares simples, que por su absorción rápida producen hiperglucemias bruscas, restringir las grasas animales ricas en ácidos grasos saturados y aconsejar un adecuado aporte de fibra vegetal. Es importante el reparto en 5 tomas al día (desayuno, media mañana, comida, merienda y cena
Debemos hacer hincapié en utilizar una alimentación variada, aconsejando evitar las dietas monótonas que frecuentemente realizan los ancianos por motivos físicos, familiares o sociales y que suelen conducir a hipoglucemias, carencias vitamínicas y minerales.

Ejercicio físico.-
Aconsejaremos un ejercicio físico regular y adaptado a las posibilidades de cada paciente. Junto con la dieta debe formar parte del primer eslabón terapeútico en la mayoría de los pacientes. El ejercicio físico incide en el control, no solo de la tolerancia hidrocarbonada sino en otros factores de riesgo cardiovascular como la dislipemia y la hipertensión arterial, disminuyendo por otra parte la perdida de masa ósea y muscular, mejora la circulación venosa en MMII y permite mantener el mayor tiempo posible el grado de autonomía suficiente, incrementando la sensación de bienestar físico y psíquico.
Factores a tener en cuenta:
1. El riesgo de hipoglucenia debe minimizarse
2. La selección de calzado adecuado. Frecuentemente el paciente anciano tiene pies de riesgo, por lo que no debemos olvidar las medidas encaminadas a evitar lesiones en el pie.
3. La intensidad del ejercicio debe estar en relación con las condiciones físicas del paciente. Dada la alta incidencia de cardiopatía isquémica clínicamente silenciosas en la población diabética de edad avanzada, deben desaconsejarse ejercicios intensos, o realizar pruebas de esfuerzo y entrenamiento progresivo bajo supervisión cuidadosa.


Hipoglucemiantes orales
Deben considerarse en el paciente anciano cuando con la dieta y el ejercicio no se consiga un adecuado control tras un periodo razonable (4-6 semanas)
Las biguanidas. La única biguanida recomendada es la metformina. No producen hipoglucemia. El candidato ideal es el paciente obeso no controlado aceptablemente con dieta y ejercicio, aunque en los ancianos la obesidad no suele ser un problema tan frecuente como en las edades medias. Están desaconsejadas en presencia de insuficiencia renal, cardiaca, hepática, alcoholismo o mala calidad de vida.
La acarbosa puede ser util para controlar hiperglucemias postprandiales. No produce hipoglucemia, por lo que puede dar cierta seguridad su uso.
Las sulfonilureas :
? Se recomienda evitar las de acción prolongada (clorpropamida, glibenclamida) por el riesgo de producir hipoglucemias severas y prolongadas, siendo sulfonilureas de primera elección la glipicida, la gliquidona, la tolbutamida y la glicacida. En la práctica se recomienda utilizar la glipicida o la tolbutamida si hay leve deterioro de la función hepática, la gliquidona si hay insuficiencia renal asociada y la glicacida si hay problemas vasculares asociados.
? Se aconseja comenzar con dosis bajas e incrementos progresivos basándose en los controles de glucemia.
? Debido a que muchos ancianos están polimedicados, no podemos olvidar las posibles interacciones con las sulfonilureas
La terapia combinada de fármacos orales puede ser una alternativa util para retrasar la insulinización de algunos pacientes en la medida de lo posible.

Insulina
Además de en los excepcionales, pero posibles, casos de DM1, puede ser necesaria en algunos pacientes con DM2 por diversas circunstancias:
? Contraindicaciones para el uso de hipoglucemiantes orales (insuficiencia renal o hepática, problemas digestivos...)
? Presencia de procesos intercurrentes que provocan descompensación de la glucemia, pudiendo ser necesaria la insulinización temporal
? Fracaso del tratamiento con dieta-ejercicio e hipoglucemiantes orales, por no consecución de los objetivos de control pactados con el paciente.
? Descompensaciones hiperglucémicas agudas
La disponibilidad de nuevos sistemas inyectores de insulina han facilitado la inyección de insulina, pudiendo ser de gran utilidad para los ancianos diabéticos. Pero en ocasiones, la situación personal o familiar del anciano dificulta el tratamiento insulínico, por lo que en estas condiciones puede ser de utilidad la terapia combinada de hipoglucemiantes orales con una dosis de insulina intermedia o lenta nocturna.
Generalmente la insulina es mal aceptada por el paciente, y hay casos en que las dificultades son evidentes, por lo que tendremos que plantearnos si es preferible una insulinización problemática o mantener su habitual mal control. Habitualmente si nosotros estamos convencidos de los beneficios que pueda aportar la insulinización, tras las primeras reticencias se logran vencer los obstáculos, y el paciente termina aceptando la insulinización. Debemos tratar de implicar a familiares o cuidadores habituales, pues su colaboración no sólo es recomendable sino esencial.

Factores de riesgo de hipoglucemias
? En relación con la edad
? Alteración en el metabolismo y excreción de fármacos.
? Alteración en el sistema nervioso autónomo: alteración de la capacidad de detección y respuesta frente a la hipoglucemia
? En relación a procesos asociados
? Insuficiencia hepática
? Insuficiencia renal
? En relación con el consumo de medicamentos
? Polifarmacia: Salicilatos, sulfamidas, dicumarínicos, fenilbutazona, alcohol., betabloqueantes....
? Consumo de alcohol o sedantes
Los efectos indeseables son más frecuentes en los ancianos y de entre ellos merece especial precaución la hipoglucemia yatrogénica.
La hipoglucemia en el anciano, aún sin llegar al estado de coma hipoglucémico, puede acarrear consecuencias graves tanto cardiovasculares como cerebrovasculares. En este sentido es esencial tener en cuenta que podemos considerar hipoglucemias no sólo las cifras bajas de glucemia plasmática, sino también el descenso rápido de glucemias de niveles altos a niveles habitualmente considerados normales. Aunque pueden existir otras causas, la inmensa mayoría de las hipoglucemias en el anciano están ligadas a la utilización de hipoglucemiantes orales.

Principios educativos.-
Juega un papel esencial en el tratamiento del paciente diabético, pues es el único arma que tenemos para mejorar el cumplimiento terapeútico y la implicación del paciente en su tratamiento, y con ello el control metabólico.
El objetivo será proporcionar la máxima información asimilable por cada paciente y conseguir los cambios en los hábitos de vida saludables que ayuden al control terapéutico.
Es de enorme importancia tener en cuenta las limitaciones físicas y psíquicas que presentan los ancianos para establecer una correcta comunicación entre el sanitario y el paciente, principio básico para cualquier intento de educación para la salud o de entrevista motivacional en estas personas.
En la persona mayor reviste aún más importancia contar con la colaboración de la familia y, en caso de estar impedido, con sus cuidadores habituales para conseguir una expectativa de éxito en los cambios a introducir. Por ello es imprescindible contar con la asistencia de la familia y negociar con ella para obtener resultados favorables.
La información que se proporcione va a depender de la calidad y expectativas de vida de cada paciente. En términos generales los contenidos de cualquier programa de educación diabetológica serán:
? Conocimientos generales sobre la Diabetes (qué es la diabetes, síntomas,...)
? Nociones sobre la dieta y el ejercicio recomendables
? Tratamiento farmacológico
? Técnicas de inyección de insulina y autoanálisis
? Complicaciones agudas (reconocimientos de hipoglucemia y descompensaciones hiperglucémicas)
? Situaciones intercurrentes: cómo actuar
? Normas de higienes de piel, boca y cuidados de pies
La Educación para la Salud puede hacerse integrada en la propia consulta médica y de enfermería, pudiendo ser útil organizar grupos para algunos temas cómo pueden ser la dieta, enseñanza de técnicas ... Es importante un refuerzo periódico, para conseguir que la información quede bien asimilada y para facilitar la motivación y cambio de actitud.

Referencias
2. Junta de Andalucía. Consejería de Salud. Guía de Atención a la Salud del Anciano, 1992.
3. American Diabetes Association. Tratamiento de la Diabetes Mellitus y sus complicaciones. 2ª ed. 1994. Levobitz HE, ed.
4. Harris JB, Hadden WC, Knowler WC, Bennett PH. Prevelence of Diabetes and impaired glucose tolerance and pasma glucoe levels in U.S.population. Diabetes 1987; 36: 523-534.
5. Aronow WS. Importancia de los factores de riesgo cardiovasculares en geriatría. Modern Geriatrics (ed esp) 1990; 2: 253-257.
6. Fernández MJ, Amo M, Jara A. La Diabetes Mellitus en la tercera edad: prevalencia en una población de 576 individuos. Med Clin (Barc) 1987; 88: 490-493.
7. Mooradian AD. Drug Therapy of Non-insulin-dependent diabetes mellitus in the elderly. Drugs 1996; 51: 931-941.
8. Guillen Llera F. Diabetes en Geriatría. Rev Esp Geriatr Gerontol 1987; 22: 135-137.
9. Pallardo Sanchez LF. Diabetes mellitus. Factor de riesgo orgánico, funcional y social en el anciano. Rev Esp Geriatr Gerontol 1991; 26: 125-128.

   
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