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NOTAS
Bioética
 






   
Muerte cerebral. El debate continúa.
 
       
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Muerte cerebral. El debate continúa.


Definitivamente no hay duda que de que el tema de la muerte, es actualmente motivo de debate no sólo a nivel filosófico o médico, sino prácticamente en todas las esferas de la sociedad.
Sin embargo, no es posible analizar el tema de la muerte sin considerar el tema de la vida.
Si queremos discutir en que momento ocurre la muerte, debemos reflexionar también sobre el momento en que se inicia la vida.
Si queremos discutir sobre el momento ocurre la muerte, debemos reflexionar también sobre el momento en que se inicia la vida. Ambos fenómenos son en realidad, uno sólo. La muerte no tendría sentido si la vida no existiera, y la vida esta terrible y definitivamente señalada por la muerte. Vida y muerte son las dos caras de una misma moneda.


Durante 25 siglos de civilización occidental, el tema ha preocupado al hombre de diferente manera y ha sido explicado igualmente en múltiples formas. Es posible en estos breves renglones para analizar el tema de la muerte cerebral, ocuparnos de todo lo referido al concepto mismo de la muerte en general. Sin embargo vale la pena analizar algunos aspectos filosóficos amén de los científicos, para quizás comprender mejor la situación del momento cultural y del conocimiento humano respecto al tema de la muerte al inicio del milenio.


El inicio de la vida en el pasado

El hombre es un ser complejo, en parte biológico y en parte humano cuerpo y espíritu. Es imposible separar el, tema de la muerte con el tema de la vida, por mucho tiempo obviamente por la situación del conocimiento científico, antiguamente se considero que la vida biológica y el inicio de la vida humana ocurría de manera distinta y en diferente momento. Así por ejemplo en los frescos de Miguel Ángel en la Capilla de sextina (en Roma, Italia) se aprecia un momento en que el hombre está presente, ya existe y está completamente configurado, pero el espíritu aún no lo vivifica. Este momento el de la animación ocurre cuando el padre va hacia el, y con su dedo le comunica su espíritu, que le hará a su misma imagen viviente. Hasta ese momento Adán no es plenamente hombre, es sólo un candidato a hombre.

Este simbolismo provenía de la creencia de que el embrión recibe el espíritu, es decir se vuelve humano, un tiempo después del momento de la concepción. Mas aún de acuerdo con la escolástica, siguiendo incluso a Aristóteles y en el fondo con un razonamiento terriblemente machista, se suponía que el embrión masculino se humanizaba a los 40 días y y el femenino a los 80. Esto evidentemente es una interpretación cultural y religiosa, propia del pensamiento antiguo y medieval y definitivamente carente de planteamiento científico, aún incluso filosófico desde el punto de vista moderno. Pero de cualquier forma reflejaban la preocupación de las dos realidades del ser hombre: el bios y el humanum.

Definición de muerte

La historia humana está llena de hitos, de momentos que definen un antes y un después, y uno de esos momentos ocurrió después que se hizo realidad el transparente cardíaco, cuando surgen los denominados criterios de Hardvard en el año 1969 y se cambia el sitio biológico de la muerte ya no se muere al detenerse el corazón, sino al “dejar de funcionar” el cerebro.

Clásicamente de declaraba el momento de la muerte por la cesación de las funciones de respirar y palpitar. Actualmente declarar la muerte es mucho más complejo que antes. Hoy es posible realmente separar el bios y el humanum del momento de la muerte. Efectivamente, es posible mantener un cuerpo vivo, sin función humana sin autoconciencia y sin función de relación. Las funciones orgánicas pueden persistir, estructuralmente siguen conservadas, pero no existe ya más actividad espiritual.

Desde tiempo de Platón, la muerte ha sido definida como la separación del alma del cuerpo, esto es la separación del organismo de ese principio vital inminente que constituye la fuente y el sostén dinámico de todas las operaciones vitales. Efectivamente esto es una definición metafísica que evidencia la realidad del fenómeno. Sin embargo si se considera a la muerte como sinónimo de muerte cerebral, pareciera ser que existen también fenómenos anímicos, el biológico, que permanece después de la muerte cerebral, y el espiritual que termina con está última. Si efectivamente existen dos animaciones, si la vida humana es en verdad la conjunción de dos realidades. ¿Debemos aceptar la posibilidad de una existencia espiritual independiente de la biológica, de la misma manera que evidentemente aceptamos que es posible tener una vida biológica sin la espiritual?

Cuestionamiento

No debemos olvidar el hecho de que estamos viviendo un momento particular de la historia, un punto determinado de la evolución del conocimiento y la cultura. Por tanto me pregunto: ¿Es definitivo el hecho de la muerte cerebral? ¿Es asunto terminado respecto al concepto de muerte? O no estaremos viviendo sólo una etapa, para después darnos cuenta que los criterios actuales para declarar la muerte cerebral no son confiables o incluso están equivocados.
Debo señalar que el criterio de muerte cardiorrespiratoria sigue estando vigente. En realidad son pocos los pacientes que puedan llegar a requerir pruebas de muerte cerebral. La mayoría de las veces sobre todo en casos agudos o en padecimientos crónicos que reúnen criterios de no reanimación, se declara el momento de la muerte, cuando cesan las funciones cardiaca y respiratoria.

Criterio actual


En la actualidad hay quienes consideran que el criterio de muerte debe ser abandonado, comprendida como muerte cerebral total, es decir la cesación irreversible de las funciones de la corteza hasta el tallo cerebral, y debe ser sustituido por el de muerte cardiorrespiratoria clásica o por el muy progresista de muerte neocortical.

Debemos reconocer que no podemos estar totalmente seguros de la validez del criterio de muerte cerebral total, si bien existen argumentos biológicos y filosóficos para apoyarlo sin embargo ¿Será posible que exista un sitio particular donde resida la vida humana? Para algunos entre ellos Robert Vitch, ex director del Kennedy Institute of Ethics de la universidad de Georgetown, la decorticación es fenómeno de muerte porque es en la corteza y particularmente en la neocorteza donde se encuentran las funciones “humanas”. En este sentido la decorticación es sentido de muerte y por tanto los anencefálicos y quienes surgen en estado vegetativo persistente, no están vivos o por lo menos no tienen vida “humana”. En este sentido la decorticación es suficiente criterio de muerte y por tanto, los anencefálicos y quienes cursen con estado vegetativo persistente, no están vivos o por lo menos no tienen vida humana, entonces pueden considerarse como cadáveres y utilizar sus órganos para transplante como si realmente estuvieran muertos.

Por otro lado, un aspecto más que debemos tomar en consideración es que si bien la muerte es un fenómeno de facto, es decir, puntual en el tiempo, la realidad es que la muerte sobreviene después de un proceso, es decir de morirse, in fieri. Para algunos, este morir se inicia desde el momento mismo de la concepción, para otros desde el momento del proceso de envejecimiento o bien desde el inicio de una enfermedad terminal. El problema está siempre en definir el momento en que se deja de morir, la vida termina y se da paso al fenómeno particularisimo de la muerte. Es decir el momento en que el cuerpo se desanima y se convierte en un cadáver perdiendo así su carácter de persona y conservando sólo su valor, imborrable de que algún día fue verdaderamente persona.

Quizás para muchos lo importante no es encontrar ese momento de desanimación. De hecho, actualmente no podemos definirlo todavía seguramente, nos hemos acercado pero los criterios de la muerte en realidad no son otra cosa sino pruebas que nos encontramos frente a un cadáver, es decir, de que el momento de la muerte ya ocurrió.


Significado del morir humano

Debo insistir en que considerar la muerte cerebral sinónimo de muerte, muy probablemente se trate de un hecho propio del tiempo que nos ha tocado vivir. El fenómeno de la muerte significa para el individuo como tal su desaparición total, definitiva e irreversible, es decir, dejar de funcionar como un todo, como individuo y como persona. Sin embargo la vida del hombre no sólo en su manifestación externa, ni siquiera su propia autoconciencia. En otras palabras, la vida no se identifica con la acción, está es sólo una manifestación pero no es la vida misma. Por tanto el criterio de muerte por decorticación puede reputarse en el sentido que es una definición puramente antropológica, qué sólo pretende utilizar como criterio el que el individuo deje de manifestarse como persona (de hecho está crítica puede aplicarse también al concepto de muerte cerebral total). Pero, la vida de un individuo es la vida de todo el organismo. En verdad alguien puede vivir, sin algún miembro o sin algún órgano.¿pero podríamos afirmar, si aceptamos que la vida esta en el cerebro, que alguien puede vivir sin alguna otra parte de su cuerpo, sólo conservando vivo el cerebro? Definitivamente no, porque el cerebro necesita de las otras partes para manifestarse, no sólo orgánicamente sino “humanamente”. En otras palabras , la vida de un organismo individual, en nuestro caso el de una persona, significa una actividad que proviene del interior del mismo organismo y está ordenada por y para el organismo como totalidad. Además la muerte no significa la demolición de todas las partes que lo conforman, sino la suspensión reversible de ese dinamismo interno por tanto, espontáneo, que se generaba y ordenaba por y para el organismo entero.

De acuerdo, tenemos que aceptar algún parámetro, una referencia para definir el momento en que sobreviene la muerte. Hoy por hoy, la muerte cerebral es el criterio más ampliamente aceptado, y desde muchos puntos de vista (científicos, antropológicos, filosóficos, etc.) posiblemente el más cercano a la realidad. Pero no debemos perder de vista esta perspectiva evolutiva del conocimiento y la cultura. Por siglos se aceptó que el momento de la muerte ocurría al detenerse la función cardiaca: hoy sabemos que no es así. Yo estoy seguro de que en el futuro tendremos mejores formas de determinar el momento preciso de la muerte. El juicio moral sobre la forma en que en la actualidad determinamos el momento de la muerte, por tanto, tampoco debe perder esta perspectiva, debe comprender el momento histórico que se vive. Los futuros bioeticistas quizás enjuicien nuestra civilización actual severa pero comprensiblemente.

Donación de órganos

¿Por qué es importante insistir en que necesitamos acercarnos cada vez más al conocimiento del momento preciso en que ocurre la muerte, es decir la desanimación del cuerpo? Porque hoy tenemos un recurso médico de inconmensurable valor: la donación de nuestros órganos después de la muerte. Si logramos conservar esa parte de la vida necesaria para que un órgano pueda conservarse después de sobrevivir la muerte del individuo, este órgano puede ser utilizado para brindarle mejores condiciones de vida o incluso la salud a otro individuo. Es más, de un cadáver pueden beneficiarse muchos receptores si es posible transplantar ambos riñones, corazón pulmones, hígado, páncreas, intestino, etc.

Parece fácil decirlo, pero es posible dar vida después de la vida, seguir de alguna manera, misteriosa, vivos después de nuestra propia muerte. Seguir ayudando a otros incluso cuando no puedo “personalmente” hacerlo. Definitivamente es necesario precisar cada vez más el tema de la muerte, el momento de la desanimación. Es fundamental, porque no podemos pasar por alto los derechos de un paciente para beneficiar a otro, aún en casos como el estado vegetativo persistente, donde el paciente está inconsciente, donde el paciente está inconsciente, pero respira y controla muchas otras funciones, o el estado de coma profundo, cuando el paciente requiere de ayuda respiratoria, pero es capaz de conservar otras funciones. En estos casos, no podemos afirmar que estamos ante un cadáver; se trata de una persona que cursa con una situación particular.

Enfoque Utilitarista

Aceptar la suspensión de cuidados en estos casos pudiera argumentarse desde el punto de vista jurídico porque no es posible curarlo, o desde el punto de vista antropológico porque la calidad de vida ha sido gravemente afectada. Sin embargo, ambos enfoques, aunque en parte verdaderos, son extremadamente autoritaristas, y olvidan tomar en cuenta la otra cara de la moneda, los argumentos principalistas o deontológico. Debemos en estos casos buscar consensos que nos permitan no pasar por encima de los derechos de nuestros pacientes, pero que tampoco signifiquen prolongar irracional y encarnizadamente una vida que no podrá recuperarse nunca.

Por otro lado, si bien nuevamente parece un enfoque muy utilitarista, pero definitivamente una realidad que cada vez presiona más a la sociedad, está el problema de la distribución de recursos en todo el mundo escasos. El comité Harvard en los Estados Unidos afirma en el diagnóstico de muerte cerebral a impactado poco para ayudar a resolver este problema de recursos escasos. Hay que recordar que además se gasta para poder hacer el diagnóstico de muerte cerebral. Si hay dificultades para ofrecer recursos a pacientes que pudieran tener muerte cerebral, mucho más para quienes tienen padecimiento neurológico de larga evolución, como podría ser el estado vegetativo persistente o individuos con estados demenciales graves.

Creo pertinente señalar en este momento que a pesar de todos los beneficios que significa la donación de órganos y de que estoy convencido de ello, creo que también que el concepto de muerte cerebral nunca se hubiera planteado si no fuera una realidad el transplante. Esta situación ha originado que muchos críticos del concepto de muerte cerebral afirmen que es eminentemente utilitarista, y posiblemente sea cierto. Sin embargo, se puede responder a esta opinión con dos comentarios. En primer lugar, el uso de un argumento utilitarista no es inmoral de suyo, es decir frecuentemente oímos críticas para quien hace uso de este tipo de argumentos, sin embargo prácticamente todos los autoritarismos, en nuestra práctica médica cotidiana (relaciones costo-beneficio, costo- efectividad, etc.) y nadie podía acusar de inmorales estos planteamientos siempre y cuando estén correctamente utilizados. Además en segundo lugar, como se señalo anteriormente, necesitamos hoy de un parámetro que puede tener limitaciones e incluso equivocaciones. Pero el conocimiento humano no da para más en este momento. Las futuras generaciones no pudrían acusarnos de inmorales, como de hecho no lo hacemos hoy con las anteriores, porque no tenían los conocimientos actuales, y hay que ver cuantos errores se cometieron por práctica médica inadecuadas.

En busca de solución


Existen muchos intentos actualmente por encontrar una reconciliación entre las diversas posturas existentes, así recientemente ha surgido un nuevo protocolo para obtener órganos de donador “cadáver” en la Universidad de Pittsburg, bajo el criterio de muerte cardiaca, en pacientes críticamente enfermos en quienes se tiene contemplada la posibilidad de donación. Para ello se propone retirar los apoyos vitales por las mismas condiciones terminales del paciente y la utilidad de ese apoyo, aún sin tener demostrada la muerte cerebral total. Para ello se solicita el consentimiento de los familiares o bien si lo hubo, el del propio paciente y la utilidad de ese apoyo, aún sin tener demostrada la muerte cerebral total. Éste es trasladado a la sala de operaciones, donde se colocan monitores y el paciente se lava y viste para cirugía. Se retira entonces el apoyo vital y se separa el momento de paro cardiaco, entonces se da el plazo de dos minutos para declarar que la muerte ha ocurrido. En ese momento entra el equipo de transplante y realiza la extracción inmediatamente.


Debate abierto

Este nuevo enfoque ha ocasionado un amplio debate particular en el marco de forma tradicional de obtener órganos de cadáver. Uno podía preguntarse: ¿Por qué razón se dan prisa en la extracción y no colocan al paciente en un ventilador y nuevamente reinstalan la función cardiaca obteniendo tranquilamente y sin isquemia los órganos para transplante? La respuesta es sencilla. Si el paciente no tenía muerte cerebral, dos minutos de paro cardíaco no son suficientes para garantizar que se establezca, por tanto, si se reanima es posible que el paciente pueda recuperar el estado de conciencia o por lo menos, cierto grado de él, durante el proceso de extracción.

Un intento semejante había ocurrido anteriormente con los transplantes de anencefálicos en Loma Linda, California, Estados Unidos. Sin embargo si bien se abandonó este protocolo, la razón fue que “no había un marco legal que actualmente lo permitiera” y no las razones científicas, es más como señalaba anteriormente, hay quienes actualmente desde un enfoque precisamente científico y filosófico pretenden demostrar la validez de tales procedimientos en este tipo de pacientes.

El problema con estoa protocolos no es el motivo, ya que es fácil apreciar que existe una intención claramente positiva de beneficiar a otros pacientes con el transplante. Nadie duda de que estos grupos médicos, estén haciendo un esfuerzo por resolver una brecha cada vez más amplia entre la oferta de órganos y la enorme lista de pacientes en espera de uno. El problema está más bien en el método y la justificación de los protocolos. Se trata en ocasiones de manipular tanto el proceso como la definición de la muerte.

Primum non nocere


En cuanto a la justificación, debo recalcar que resulta fundamental la necesidad de anteponer la obligación de evitar daños al posible donador, por encima de todo el beneficio que pueda dar la donación misma. Sin embargo cabe preguntarse: ¿Qué daños puede haber en pacientes inconscientes y quienes inevitablemente morirán como quienes están en estado vegetativo persistente o en los anencefálicos?

Es claro que esto último no resulta anatema incluso para el público en general, particularmente, particularmente en aquellas sociedades dónde cada vez más se acepta el suicidio asistido o la eutanasia o bien donde la pena de muerte sigue siendo cotidiana. Existe por tanto una cultura que acepta lo que podríamos llamar, “muerte justificada” y por tanto podría esto aplicarse precisamente a aquellos pacientes que por sus condiciones, además de estar cercanos a morir, podrían beneficiar a otros con su propia muerte

Es obvio que un enfoque alternativo de la muerte para la procuración de órganos requiere de un cambio sustancial de la legislación actual. Pero es un hecho que, dentro del marco legal actual en México, no podemos más que aceptar el criterio de muerte cerebral total.

Recientemente el Dr. Truosz propuso que a los pacientes en etapa terminal que previamente habían aceptado la donación, así como a los anencefalicos cuyos padres den el consentimiento, podrían extraérseles sus órganos bajo anestesia general, sin necesidad de esperar el diagnóstico de muerte cerebral. Esto claramente significa una forma de suicidio asistido en el caso de adultos competentes y de eutanasia activa en los anencefalicos, ya que si se extraen órganos únicos como el corazón, la muerte sobrevendría inmediatamente después de la extracción y por tanto, requiere nuevamente de un marco ético y legal que ameritaría una amplia discusión.

Ciertamente acierta estos criterios como los propuestos por la UNIVERIDAD de PITTSBURGH, hacen obsoleto el criterio de muerte cerebral, incluso el de muerte neocortical y equivaldría a volver al concepto clásico de muerte cardiorrespiratoria para los casos de donación de órganos. Nuevamente señalo que hasta ahora este criterio ha desaparecido, y de hecho es indispensable para elaborar el certificadote defunción, sepultar o cremar un cadáver.


Salvaguardar la integridad humana

Ciertamente el debate continúa y muy posiblemente nunca termine, si bien las intenciones no bastan, si se hacen el máximo esfuerzo científico y filosófico, y se respetan siempre los derechos de todos los involucrados, la decisión que prevalezca, a pesar de sus limitaciones o errores, podrá aceptarse siempre y cuando no se pierda de vista el carácter siempre cambiante y evolutivo del conocimiento humano. Lo que prevalece es el hombre, su humanidad, su integridad, su responsabilidad, para consigo mismo, para con los demás y entre estos, incluso, para con las futuras generaciones.


Bibliografía

1. Truosz RD. Is it time to abandon brain death?
Hastings Cent. Rep. EE.UU. 1997.27:29-37
2. Anonymus. An appraisal of the criteria of cerebral death. A summary statement: A collaborative study.JAMA.EE.UU., 1977:982-6
3. Wikler D. Weisbard A.J. Appropiate confusion over “brain death”. JAMA. EE.UU., 1989 261:2246
4. Veatch R. Death, dying, and the biological revolution. New Haven: Yale University Press. EE.UU.,1989
5. Carrasco PI. El problema filosófico y epistemológico de la muerte cerebral. Medicina y Ética, México, DF. 1995; 6 (2): 143-156

   
Autor: Dr. Jorge Luis Hernández Arriaga. Fuente:Revista Materdei
   



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