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Dificultades prácticas
 
       
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Dificultades prácticas

El diagnóstico, tratamiento y manejo del anciano con enfermedad coronaria es uno de los mayores retos intelectuales para los clínicos del nuevo siglo, ya que el abanico de posibilidades y dificultades es tan amplio que torna imposible el manejo de estos pacientes por computadora o a través de algoritmos o sistemáticas rígidas, desprovistas de un concienzudo análisis del paciente individual..
La Angina de Pecho típica, tal como fue inmejorablemente descripta por Heberden, es un síntoma poco frecuente en las personas de 80 o más años.
El anciano puede tener isquemia miocárdica asintomática (isquemia silente) o bien puede tener síntomas atípicos, que atribuye resignadamente a los tradicionales “achaques” de la edad. A esto debemos sumar la dificultad de la anamnesis, tanto en las prioridades que el paciente asigna a cada uno de sus síntomas, como suele ocurrir con la satisfacción de las necesidades básicas, como en los trastornos de la memoria, que pueden ocultar información muy importante, como el antecedente de un dolor de pecho típico y prolongado que revela un posible infarto en el pasado.
Para complicar aún más el interrogatorio, surgen los dolores concomitantes, como los producidos por las artrosis, de elevada prevalencia.
El enmascaramiento de los síntomas se completa con otros dos factores capitales: el elevado consumo de drogas, especialmente analgésicos, y la escasa actividad física que desarrollan estos pacientes, lo que nos quita la posibilidad de diagnóstico y el control clínico de la evolución con el tratamiento basados en la clase funcional.
Por estos motivos, la angina deja de ser el síntoma principal, lugar que comienza a ocupar la Disnea. La Disnea es el síntoma más frecuente de enfermedad coronaria obstructiva en el anciano y debemos asumirla como la angina, reemplázandolas en nuestra mente; así, una disnea (aunque mínima) que dura 20 minutos o más debe ser asumida como un infarto agudo de miocardio hasta que se demuestre lo contrario.
La disnea aparece relacionada básicamente con los fenómenos capaces de disminuir bruscamente la compliance o complacencia del miocardio y del pericardio, además de disminuir la relajación diastólica.
El examen físico es habitualmente normal, entendiendo como normal a los hallazgos frecuentes en los gerontes. Por esta razón, los escasos datos del examen físico pueden tener valor sólo cuando son transitorios, como ser la aparición durante la disnea o angina de un cuarto ruido izquierdo, un soplo de insuficiencia mitral o un desdoblamiento paradojal del segundo ruido.
El electrocardiograma es útil, pero limitado desde el punto de vista diagnóstico. Sin lugar a dudas, un electrocardiograma con trastornos reversibles de la repolarización ventricular es útil para diagnosticar un evento isquémico agudo. Es decir que tiene valor definido una modificación típica del ST-T, siempre y cuando sea transitoria. Por otro lado, los ancianos casi siempre tienen trastornos de la repolarización como expresión de su hipertrofia ventricular izquierda, del uso de drogas que la alteran, de trastornos de la conducción intraventricular y producto de secuelas previas. Respecto al último ítem, cabe pensar que muchos pacientes con un infarto previo llegarán a la consulta por un nuevo evento isquémico sin secuelas electrocardiográficas que remitan a su pasado coronario, producto de la involución de la ondas Q, especialmente en los infartos inferiores. Sin un electrocardiograma de referencia, en muchos casos no tendremos otra posibilidad que tratar al paciente como portador de un síndrome coronario agudo, esperando la evolución clínica, electrocardiográfica y de los parámetros de laboratorio. Estos últimos están siendo estudiados muy aceleradamente en vistas a reducir la estancia en los servicios de emergencia, unidades coronarias y salas generales, como asimismo para reducir la ventana de tiempo para el tratamiento del infarto agudo con trombolíticos o angioplastía. Es probable que la población anciana con síndromes coronarios agudos sea una de las más beneficiadas con el desarrollo de las prácticas de laboratorio, al discriminar con mayor precisión los cuadros clínicos. No deberíamos olvidar que la especificidad se refiere a isquemia y los productos que de ésta se generan; los nuevos tests no discriminan isquemia primaria o secundaria con idéntico grado de sufrimiento miocárdico y nosotros sí debemos tratar de discriminarla, aguzando el razonamiento clínico personalizado, orientado a “ese” paciente y no aferrarnos a rígidas sistemáticas.
La tradicional prueba de esfuerzo graduada o ergometría es poco útil para evaluar a los ancianos. Básicamente, los ancianos tienen una capacidad de ejercicio disminuida, el ST-T de base es “anormal”, consumen drogas que alteran la repolarización o la tienen alterada por la hipertrofia ventricular izquierda y tienen un déficit de respuesta cronotrópica al ejercicio que les impide alcanzar un nivel aceptable de incremento de la frecuencia cardíaca, necesario para que el test sea comparable. Aquí surgen pruebas no invasivas muy útiles en la actualidad, con sensibilidad y especificidad bien documentadas: ecocardiograma con stress por dobutamina o dipiridamol y cámara gamma, con el análisis de talio dipiridamol o un simple ventriculograma radioisotópico con tecnecio, en reposo y esfuerzo.
Hasta aquí hemos seguido con esta somera descripción del corazón del anciano y de las dificultades de evaluación de los enfermos en la práctica. Cabe decir que, una vez más, los médicos estamos en problemas: los pacientes que tienen entre 65 y 75 años cada vez más son tratados como si fueran más jóvenes, sin encarar el cuidado individualizado; los pacientes cada vez llegan a mayor edad en mejor estado y con mayores expectativas y, por último, cada vez más, por sobre los 75 años, la edad fisiológica se correlaciona pobremente con la cronológica y la capacidad funcional. El reto es lograr un adecuado diagnóstico, tratamiento y rehabilitación individualizados.
Dificultades prácticas

El diagnóstico, tratamiento y manejo del anciano con enfermedad coronaria es uno de los mayores retos intelectuales para los clínicos del nuevo siglo, ya que el abanico de posibilidades y dificultades es tan amplio que torna imposible el manejo de estos pacientes por computadora o a través de algoritmos o sistemáticas rígidas, desprovistas de un concienzudo análisis del paciente individual..
La Angina de Pecho típica, tal como fue inmejorablemente descripta por Heberden, es un síntoma poco frecuente en las personas de 80 o más años.
El anciano puede tener isquemia miocárdica asintomática (isquemia silente) o bien puede tener síntomas atípicos, que atribuye resignadamente a los tradicionales “achaques” de la edad. A esto debemos sumar la dificultad de la anamnesis, tanto en las prioridades que el paciente asigna a cada uno de sus síntomas, como suele ocurrir con la satisfacción de las necesidades básicas, como en los trastornos de la memoria, que pueden ocultar información muy importante, como el antecedente de un dolor de pecho típico y prolongado que revela un posible infarto en el pasado.
Para complicar aún más el interrogatorio, surgen los dolores concomitantes, como los producidos por las artrosis, de elevada prevalencia.
El enmascaramiento de los síntomas se completa con otros dos factores capitales: el elevado consumo de drogas, especialmente analgésicos, y la escasa actividad física que desarrollan estos pacientes, lo que nos quita la posibilidad de diagnóstico y el control clínico de la evolución con el tratamiento basados en la clase funcional.
Por estos motivos, la angina deja de ser el síntoma principal, lugar que comienza a ocupar la Disnea. La Disnea es el síntoma más frecuente de enfermedad coronaria obstructiva en el anciano y debemos asumirla como la angina, reemplázandolas en nuestra mente; así, una disnea (aunque mínima) que dura 20 minutos o más debe ser asumida como un infarto agudo de miocardio hasta que se demuestre lo contrario.
La disnea aparece relacionada básicamente con los fenómenos capaces de disminuir bruscamente la compliance o complacencia del miocardio y del pericardio, además de disminuir la relajación diastólica.
El examen físico es habitualmente normal, entendiendo como normal a los hallazgos frecuentes en los gerontes. Por esta razón, los escasos datos del examen físico pueden tener valor sólo cuando son transitorios, como ser la aparición durante la disnea o angina de un cuarto ruido izquierdo, un soplo de insuficiencia mitral o un desdoblamiento paradojal del segundo ruido.
El electrocardiograma es útil, pero limitado desde el punto de vista diagnóstico. Sin lugar a dudas, un electrocardiograma con trastornos reversibles de la repolarización ventricular es útil para diagnosticar un evento isquémico agudo. Es decir que tiene valor definido una modificación típica del ST-T, siempre y cuando sea transitoria. Por otro lado, los ancianos casi siempre tienen trastornos de la repolarización como expresión de su hipertrofia ventricular izquierda, del uso de drogas que la alteran, de trastornos de la conducción intraventricular y producto de secuelas previas. Respecto al último ítem, cabe pensar que muchos pacientes con un infarto previo llegarán a la consulta por un nuevo evento isquémico sin secuelas electrocardiográficas que remitan a su pasado coronario, producto de la involución de la ondas Q, especialmente en los infartos inferiores. Sin un electrocardiograma de referencia, en muchos casos no tendremos otra posibilidad que tratar al paciente como portador de un síndrome coronario agudo, esperando la evolución clínica, electrocardiográfica y de los parámetros de laboratorio. Estos últimos están siendo estudiados muy aceleradamente en vistas a reducir la estancia en los servicios de emergencia, unidades coronarias y salas generales, como asimismo para reducir la ventana de tiempo para el tratamiento del infarto agudo con trombolíticos o angioplastía. Es probable que la población anciana con síndromes coronarios agudos sea una de las más beneficiadas con el desarrollo de las prácticas de laboratorio, al discriminar con mayor precisión los cuadros clínicos. No deberíamos olvidar que la especificidad se refiere a isquemia y los productos que de ésta se generan; los nuevos tests no discriminan isquemia primaria o secundaria con idéntico grado de sufrimiento miocárdico y nosotros sí debemos tratar de discriminarla, aguzando el razonamiento clínico personalizado, orientado a “ese” paciente y no aferrarnos a rígidas sistemáticas.
La tradicional prueba de esfuerzo graduada o ergometría es poco útil para evaluar a los ancianos. Básicamente, los ancianos tienen una capacidad de ejercicio disminuida, el ST-T de base es “anormal”, consumen drogas que alteran la repolarización o la tienen alterada por la hipertrofia ventricular izquierda y tienen un déficit de respuesta cronotrópica al ejercicio que les impide alcanzar un nivel aceptable de incremento de la frecuencia cardíaca, necesario para que el test sea comparable. Aquí surgen pruebas no invasivas muy útiles en la actualidad, con sensibilidad y especificidad bien documentadas: ecocardiograma con stress por dobutamina o dipiridamol y cámara gamma, con el análisis de talio dipiridamol o un simple ventriculograma radioisotópico con tecnecio, en reposo y esfuerzo.
Hasta aquí hemos seguido con esta somera descripción del corazón del anciano y de las dificultades de evaluación de los enfermos en la práctica. Cabe decir que, una vez más, los médicos estamos en problemas: los pacientes que tienen entre 65 y 75 años cada vez más son tratados como si fueran más jóvenes, sin encarar el cuidado individualizado; los pacientes cada vez llegan a mayor edad en mejor estado y con mayores expectativas y, por último, cada vez más, por sobre los 75 años, la edad fisiológica se correlaciona pobremente con la cronológica y la capacidad funcional. El reto es lograr un adecuado diagnóstico, tratamiento y rehabilitación individualizados.

   
Autor: Dr. Gustavo R. Bonzón
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