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NOTAS
Psicogerontología
 






   
Prevención de la incapacidad en el anciano Actividades preventivas y de promoción de la salud
 
       
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Prevención de la incapacidad en el anciano
Actividades preventivas y de promoción de la salud
Actividades de prevención primaria
Se relacionan con las campañas de vacunación y la educación sanitaria que propicie estilos de vida saludables desde la infancia respecto a la práctica habitual de ejercicio físico, una correcta nutrición, el aprovechamiento del ocio y tiempo libre y la evitación de hábitos perjudiciales, como son el tabaco y el alcohol. Dentro de las medidas para mejorar la calidad de vida del anciano se incluye el mantenimiento de la actividad intelectual, que mejora la función cognitiva. También reduce la ansiedad y los cuadros depresivos y mantiene una actitud positiva con alegría y curiosidad.

Ejercicio físico
La actividad física debe ser considerada un hábito de vida fundamental y recomendable para la mayoría de los ancianos, enfermos o no, por ser una mejora en la calidad del envejecimiento.

Se considera actividad física cualquier movimiento producido por el sistema musculoesquelético con un gasto de energía. El ejercicio es una actividad física planificada, mientras que los ejercicios terapéuticos específicos establecen una duración, regularidad y finalidad para mantener una adecuada forma física.

Según la Encuesta Nacional de Salud, en 1997, los mayores en general tienen una actividad física suave de carácter rutinario y generalmente en relación a la satisfacción de las necesidades básicas como "la compra". El grupo de menor práctica suele ser el de las mujeres.

Los estudios de efectividad del ejercicio sobre la salud son múltiples y de carácter epidemiológico principalmente; sobre todo, los relacionados con la mortalidad global por edad y la mejora de la esperanza de vida. Disminuye el riesgo de morbimortalidad coronaria, por hipertensión arterial, diabetes y caídas. Parece que el ejercicio puede enlentecer y atenuar los cambios asociados al envejecimiento que a veces tanto se parecen al desuso, como la rigidez articular, la disminución de masa muscular, la pérdida de estabilidad, la disminución de los reflejos, la velocidad intestinal y el gasto cardiaco máximo, entre otros. Además, mejora el bienestar psicológico.

El hábito de vida inactivo parece que se relaciona con incapacidad, según estudios longitudinales.

Pero a pesar de lo demostrado, la disminución de la actividad física y el ejercicio se considera normal en los mayores, dado que las enfermedades crónicas limitan su realización, al igual que los cambios fisiológicos asociados a la edad. Además, en estas edades los peligros o complicaciones propios del ejercicio están sobrevalorados tanto por los pacientes como por los sanitarios (lesiones osteoarticulares, cardiopatía isquemia, etc.), aunque suelen darse en relación a actividades físicas no controladas.

Nunca es tarde y el ejercicio es bueno a cualquier edad con carácter regular, según la evidencia científica. Pero las recomendaciones sobre tipo, frecuencia e intensidad, sobre todo para la prevención primaria, no están suficientemente demostradas por estudios de evidencia. Sí existen consensos de recomendación de ejercicio para los diabéticos ancianos, mejora de la forma cardiovascular, de la cardiopatía isquemica, del síndrome de caídas, en la artrosis, etc.

En general, se recomiendan ejercicios de resistencia para la potenciación muscular; ejercicio aeróbico moderado, como andar, para mejorar la capacidad física y la resistencia a la fatiga; práctica del equilibrio como taichi para la inestabilidad y ejercicios de flexibilidad que mejoren la amplitud de los movimientos. Los pacientes con patología articular suelen preferir ejercicio en el agua.

En los ancianos que acuden por sí solos a las consultas un programa de andar y de práctica del equilibrio en el hogar no introduce inicialmente ninguna actividad desconocida o de riesgo y el aumento progresivo de la distancia de la marcha, empezando por sesiones de diez minutos en los más sedentarios o repartido varias veces al día, no precisaría de estudios iniciales. No sería así en caso de morbilidad cardiológica. El ejercicio tipo taichi ha demostrado su efectividad y podrían realizarse inicialmente ejercicios de equilibrio en casa andando apoyados en una mesa, con los brazos extendidos cerca de la mesa, con los brazos cruzados en el pecho o prácticas en las escaleras, según la capacidad. En una revisión sistemática que incluía 29 estudios se concluye que el ejercicio de entrenamiento practicado 30 minutos tres veces en semana es suficiente para mejorar el estado físico del anciano (evidencia II).

La utilidad del consejo sobre el ejercicio en Atención Primaria no está establecido. En un estudio los pacientes que recibieron consejo sobre ejercicio individualizado y corto, de dos a cinco minutos, mejoraron su actitud hacia el mismo. No se conoce su repercusión a largo plazo.

La U.S.Center for Disease control and Prevention recomienda para los adultos al menos la práctica de 30 minutos de actividad física moderada, como mínimo cinco días en semana, y toda la sesión no tiene por qué ser continua en el día (recomendación C).

La U.S. Preventive Service Task Force (USPSTF) sólo lo aconseja para mejorar el equilibrio y la resistencia junto a un programa multidisciplinar para disminuir los riesgos medioambientales y la polifarmacia basándose en la evidencia de reducción de caídas en pacientes de riesgo (recomendación B) aunque como consejo rutinario no ha sido evaluado (recomendación C).

El PAPPS recomienda preguntar a todos sobre sus hábitos de ejercicio, valorar el hábito de actividad física (activo, parcialmente activo o inactivo) y recomendar que mantenga o que inicie algún ejercicio físico. En el anciano principalmente se aconseja andar hasta una hora diaria como ejercicio aeróbico de resistencia y ejercicios de equilibrio con una evidencia tipo 1 para la prevención de caídas (recomendación B).

Nutrición
Los hábitos de vida saludable junto a la mejora de la nutrición han contribuido a un aumento en la esperanza de vida en los países desarrollados, y por tanto a un aumento de la población anciana. Pero son los mayores de 65 años los que más prevalencia de malnutrición presentan en estos países, principalmente proteinoenergética.

El aporte de nutrientes, el tratamiento de patologías secundarias a alteraciones nutricionales y el carácter de placer y bienestar, a veces social y grupal, son los objetivos principales de una correcta nutrición en los ancianos.

Con la edad, los mayores de 70 años disminuyen su gasto energético al perder parte de la masa muscular activa, su metabolismo basal y su actividad física. La alimentación oral se complica en ocasiones por problemas de dentición y masticación, pérdida de gusto y olfato, enlentecimiento de la movilidad y absorción en el tubo digestivo, reducción de la síntesis cutánea de vitamina D, intolerancia a la lactosa, etc. Estas modificaciones, en parte fisiológicas, hacen recomendable introducir en el consejo sobre alimentación a los ancianos sanos diversos aspectos, como realizar ejercicio físico de forma regular, mantener la boca en el mejor estado posible, promover la ingesta de verduras, hortalizas y frutas, repartir las comidas en al menos tres diarias, consumir 1,5 a 2,5 litros de líquido por la disminución fisiológica de la sed y fomentar los aspectos relacionados con la convivencia y el carácter lúdico de la alimentación.

Las necesidades acalóricas y su reparto para el anciano sano será, en general, similar al adulto (50-60 por ciento hidratos de carbono, 10-15 por ciento proteínas de predominio vegetal y 30 por ciento grasas). Se considera necesario aumentar el aporte proteico en situaciones de estrés metabólico (cirugía, enfermedades crónicas, traumatismos, úlceras de decúbito complicadas) y disminuirlo en casos de daño renal.

El consejo dietético ha sido evaluado en Atención Primaria en relación a patologías concretas como diabetes, obesidad e hipercolesterolemia, pero no hay estudios adecuados que determinen su eficacia en el anciano sano, aunque todo el mundo lo apoya (recomendación C).

También se recomienda la utilización de suplementos de calcio a dosis de 1500 mg/día con vitamina D 800 UI en ancianos frágiles, inmovilizados y mayores de 80 años (recomendación B) aunque la evidencia sobre la eficacia de los suplementos de calcio y vitamina D para la prevención de las fracturas en mayores sea limitada.

Un reciente ensayo aleatorizado a doble ciego frente a placebo, en personas que residían en la comunidad de entre 65-85 años y con una duración de cinco años, ha demostrado que la administración de 100.000 UI de vitamina D durante cuatro meses al año, disminuye la incidencia de fracturas, sobre todo en los casos de osteopenia y a un coste aceptable, incluso frente a pacientes que en sangre presentaban adecuados niveles de vitamina D (Ib).

No hay suficiente evidencia de que el consumo de vitamina E y la vitamina C como antioxidantes retrasen el envejecimiento.

Hábitos tóxicos
Tabaco
Aunque la prevalencia de su consumo disminuye progresivamente con la edad, se trata de un factor de riesgo cardiovascular importante, sobre todo a nivel de la cardiopatía isquémica. De manera similar al colesterol, el peso relativo disminuye también con la edad. El beneficio de dejar de fumar es innegable, de manera que incluso en los pacientes de 65-74 años que dejan de fumar su mortalidad es inferior a los que continúan fumando.

Existe una evidencia de grado A respecto al consejo médico sobre el consumo de tabaco, que es la actividad preventiva más recomendable en este hábito junto con el tratamiento sustitutivo con nicotina y el bupropión, que debe realizarse de manera sistemática en las consultas del médico de familia. Se trata, además, de una de las intervenciones preventivas más coste-efectivas.

El PAPPS aconseja preguntar y aconsejar sobre el consumo de tabaco sin límite de edad al menos una vez cada dos años, no siendo preciso si el anciano no ha fumado nunca o lleva muchos años sin fumar. Esta recomendación es similar en prácticamente todos los consensos sobre el tema.

Alcohol
El consumo de alcohol en los ancianos supone un importante problema de salud, debido a que produce un aumento de morbimortalidad considerable, incluso en ausencia del diagnóstico de alcoholismo. Está involucrado en casos de interacciones medicamentosas, accidentes e ingresos hospitalarios. También se puede ver asociado a problemas de depresión. En un 25 por ciento de los casos con deterioro cognitivo hay historia de alcoholismo. En EE.UU.

Aproximadamente el 50 por ciento de los mayores de 65 años reconocen consumir alcohol al menos ocasionalmente.
La prevalencia de alcoholismo en los ancianos es del 4-10 por ciento en Atención Primaria; del 14 por ciento, en los que acuden a servicios de urgencia; y del 10-21 por ciento, entre los hospitalizados. El grupo de mayor consumo es de 65 a 70 años, la bebida más consumida es el vino y es más frecuente en varones. La tasa de hospitalizaciones relacionada con el alcohol en los ancianos es elevada, ligeramente superior a la del infarto.

Por encima de los 65 años el consumo excesivo de alcohol y el alcoholismo disminuyen por diversos motivos: cambio de hábitos, mayor proporción de mujeres, en las que es menos frecuente el consumo de alcohol, y por el deterioro asociado a la edad. Con los años se modifica la tolerancia y se alcanzan mayores niveles de alcohol en sangre por cantidad consumida.

El alcoholismo en los ancianos puede manifestarse como diversas alteraciones médicas o como exacerbación de diferentes trastornos relacionados con la edad. Según el Plan Nacional sobre Drogas, las principales demandas relacionadas con la ingesta de alcohol en el paciente anciano son: intoxicación etílica, abandono del cuidado personal, desnutrición, anorexia, somnolencia, confusión mental, agresividad, labilidad emocional, deterioro psicoorgánico, incontinencia, tentativas de suicidio, alteraciones de la marcha, caídas y fracturas; muchos de los síntomas remedan también demencia y/o depresión.
Entre las actividades de prevención están la educación para la salud en la comunidad (centros de la tercera edad, residencias) e individualmente, aprovechando las visitas médicas de estos pacientes y la detección oportunista de aquellos bebedores de riesgo que no sufren aún dependencia o trastornos relacionados con el alcohol. En estos pacientes se realizará una entrevista que incluya la detección de conductas de dependencia y la cuantificación del consumo, generalmente semanal, para la que se pueden usar cuestionarios estructurados o semiestructurados. Para la detección de dependencia uno de los instrumentos más utilizados es el cuestionario de CAGE. Dos o más respuestas afirmativas indican diagnóstico de alcoholismo. Las pruebas de laboratorio, como la medición de las enzimas hepáticas y del volumen corpuscular medio de los eritrocitos, son útiles para evaluar el daño fisiológico, pero no para detectar abuso de alcohol. La determinación de la gammaglutamiltransferasa (GGT) es la prueba de laboratorio más sensible y específica para detectar el abuso de alcohol en Atención Primaria y también tiene utilidad para valorar la respuesta al tratamiento. En A.P. la entrevista clínica es más efectiva que los test de laboratorio para identificar a los bebedores de riesgo y bebedores problema y se debe realizar una intervención breve que incluya consejo y asesoramiento para la modificación del consumo.

El PAPPS recomienda que se realice una exploración sistemática para conocer el consumo de alcohol cada dos años mediante el manejo de una encuesta semiestructurada de cantidad/frecuencia y que se sometan a un cuestionario de dependencia los clasificados como bebedores de riesgo. El uso de marcadores biológicos no se recomienda de manera sistemática y los usuarios de vehículo a motor deben ser persuadidos de abstenerse de tomar bebidas alcohólicas.

La USTF recomienda que se interrogue a todos los adultos acerca del uso de alcohol. No recomienda la medición rutinaria de los marcadores biológicos como método primario de detección en individuos asintomáticos. Si se detecta consumo excesivo se debe proporcionar consejo, tratamiento y, si es preciso, derivación adecuada y advertir a todos los que consuman alcohol del riesgo de manejar vehículos o maquinaria peligrosa.

La utilización rutinaria de cuestionarios estandarizados para detectar problemas de alcohol tiene un nivel de evidencia I, II-2 y un grado de recomendación B.

La Canadian Task Force On The Periodic Health Examination (CTF) considera que aunque no se dispone de un instrumento único que se haya revelado como óptimo para el cribado del abuso de alcohol, hay buena evidencia de que la búsqueda de casos, el consejo y el seguimiento son efectivos en el manejo del problema.

En un ensayo realizado en la comunidad se ha demostrado que el consejo breve es eficaz para reducir el consumo de alcohol.

Vacunas
Thomas Adams ya declaró en 1829 que "la prevención es mucho mejor que la curación, porque ahorra el trabajo de estar enfermo". En este sentido, no cabe duda de que las vacunas constituyen una de las actividades preventivas más útiles.

Para lograr sus cometidos es preciso que las vacunas utilizadas tengan un papel protector respecto a las enfermedades infecciosas que pretenden prevenir y que se logre una cobertura vacunal suficiente, tanto por el efecto protector de la vacuna como por el hecho de interrumpir la cadena epidemiológica de transmisión de la infección.

Aunque en España las coberturas vacunales en la infancia son excelentes, no sucede así en la población adulta. En el caso del paciente anciano las enfermedades infecciosas que podemos prevenir mediante vacunas se acompañan de una superior morbimortalidad que en los pacientes de menor edad. Disponemos de algunas vacunas que pueden mejorar los resultados de salud en esta población, que serán analizadas a continuación.

Gripe
Se trata de una de las intervenciones vacunales más efectivas de las que disponemos en la actualidad. Aunque la mortalidad de la gripe es relativamente baja (dependiendo además de múltiples factores, como la cepa del virus), su elevada prevalencia y superior riesgo de complicaciones en el anciano hacen especialmente aconsejable la vacunación en los mayores de 65 años. La efectividad de la vacuna en este grupo de edad es menor del 30-40 por ciento, pero la vacunación antigripal se asocia, entre otros, a los siguientes beneficios en el anciano, a pesar de ser menos eficaz que en los pacientes más jóvenes: disminución de la mortalidad total del 50 por ciento, disminución de los ingresos: por neumonías del 29-51 por ciento, por gripe del 30-50 por ciento, por descompensaciones cardíacas y de cualquier causa respiratoria y disminución del 50-60 por ciento de los ingresos hospitalarios por cualquier causa.

Por todo ello, tanto el PAPPS como el USTF y otros consensos aconsejan la administración de una dosis en otoño cada año a todos los pacientes mayores de 65 años. Sin embargo, tan sólo se vacunan el 51,3 por ciento de los mayores de 65 años, un 42 por ciento de 65-69 años y un 59,4 por ciento de los mayores de 74 años por falta de confianza en la vacuna, considerar que no es una enfermedad grave, miedo a los efectos secundarios y desconocimiento de las campañas de vacunación.
Entre las estrategias para aumentar la cobertura vacunal están la recomendación por parte de los profesionales, la citación por carta o teléfono y la vacunación a iniciativa de las consultas de enfermería.

Tétanos-difteria
Se comentan a la vez, al administrase de manera conjunta. Aunque la incidencia del tétanos es relativamente baja, se trata de una enfermedad con elevada letalidad y fácil de prevenir mediante la vacuna. Concretamente, en España aparecían hasta ahora unos 50 casos de tétanos al año, correspondiendo a los ancianos las mayores tasas de letalidad. No obstante, en los dos últimos años sólo se han comunicado 23 casos/ año. La mayoría (80 por ciento) se da en heridas no tetanígenas. La vacunación se realiza mediante tres dosis con un intervalo de 4-6 semanas entre la primera y la segunda dosis y de 6-12 meses entre la segunda y la tercera (teniendo en cuenta que dosis puesta equivale a dosis contada), bastando revacunar cada diez años. Asimismo, se aconseja aprovechar las intervenciones quirúrgicas en los ancianos para vacunarlos correctamente, puesto que dichos actos médicos son relativamente frecuentes en esta población.

En el caso de la difteria, aunque su incidencia también es relativamente baja, los recientes cambios migratorios producidos en España hacen que no podamos bajar la guardia en su vacunación, puesto que sigue siendo una enfermedad bastante prevalente en los países del llamado Tercer Mundo y el Este de Europa. Además, su uso se aconseja en personas mayores que cuidan niños, fenómeno muy frecuente en nuestro medio. Como se ha comentado, actualmente se administra en su forma de difteria tipo adulto junto con la vacuna del tétanos y con igual pauta.

El PAPPS aconseja por todo ello la vacunación universal de todos los ancianos para el tétanos y la difteria, revacunando cada diez años. Dicha recomendación es similar a la de otros grupos como el USTF.

Infección neumocócica
La vacunación disponible en el momento actual es la vacuna 23-valente, que teóricamente cubre los serotipos más frecuentes. Sin embargo, los ensayos clínicos con esta vacuna son escasos y posiblemente sea efectiva en adultos jóvenes, pero su efectividad no está claramente demostrada en los ancianos y este tema está sometido en la actualidad a una intensa polémica. Podría ser eficaz en la prevención de la enfermedad invasiva, pero es más dudosa su eficacia respecto a la prevención de neumonías. En realidad, la mayor parte de las recomendaciones favorables a la vacuna se basan en vacunas anteriores a la 23-valente y en estudios observacionales, frecuentemente con escasa calidad metodológica.

Respecto a los ancianos, en el caso del estudio de Koivula et al se admistró la vacuna 14-valente y se aplicó conjuntamente con la vacunación antigripal, sin demostrar efiacia en la disminución de neumonías, aunque podría ser que fuera eficaz en ancianos con factores de riesgo. En este sentido, parece que esta estrategia aumentaría el efecto protector de la vacunación antineumocócica. En el caso del estudio de Ortqvist con la vacuna 23-valente no se demostró eficacia en los ancianos. En el más reciente y excelente metaanálisis de Puig-Barberá et al en ancianos, se concluye que la vacuna no previene de manera significativa ni las neumonías (RR 0,86; IC 95 por ciento: 0,24-2,99) ni la enfermedad invasiva (RR 0,68; IC 95 por ciento: 0,39-1,18). Es importante reseñar que todos los metaanálisis realizados con anterioridad coinciden en estos resultados.

Son precisos, por tanto, más estudios específicos en esta población, que constituye en realidad la mayor parte de las indicaciones de esta vacuna. Aunque la relación coste-efectividad iría a favor de la vacunación, según algunos autores, esta consideración depende mucho de la incidencia de la neumonía por neumococo y, según otros autores, no sería coste-efectiva en España. Otros autores concluyen que no existen evidencias para recomendarla a nivel general, aunque sí en ancianos institucionalizados o con factores de riesgo (Tabla 3). Tampoco hay un consenso claro sobre si se debe revacunar y con qué periodicidad o si hay que hacerlo en determinados grupos de riesgo.

En la actualidad, el calendario vacunal depende de cada Administración autónomica, por lo que existe una gran disparidad en la indicación de la vacuna neumocócica en el anciano en España. El PAPPS aconseja seguir el calendario vacunal de cada comunidad autónoma. El USTF aconseja la vacunación universal a los mayores de 65 años con un nivel de evidencia B. La CTF la aconseja con elevado nivel de evidencia (A) en inmunocompetentes > 55 años que viven en instituciones cerradas, sin aconsejar o desaconsejar su uso en el resto de ancianos.

Prevención
de los accidentes,
del aislamiento social y actividades de ocio y tiempo libre
Los accidentes domésticos, de ocio y de tráfico son frecuentes en los ancianos debido a la presencia de déficits sensoriales, al deterioro de la capacidad de procesar la información y de la coordinación psicomotriz. Excepto cuando la incapacidad es obvia, la valoración realizada en la consulta ordinaria es un mal predictor de seguridad o bajo riesgo de accidentes. Se debe dar consejo sobre cómo reducir este riesgo: quemaduras, caídas, etc. También es recomendable la instalación de alarma contra incendios, evitar fumar en la cama, el uso de reguladores de temperatura, el uso del cinturón de seguridad y los controles periódicos de la visión y la audición.

Los mayores de 65 años son el segundo grupo de edad con mayor número de accidentes de tráfico debido al deterioro de la percepción auditiva y visual, la pérdida de agilidad, la disminución de reflejos y el uso de medicamentos de riesgo:

benzodiacepinas, antidepresivos, hipoglucemiantes, antihistamínicos, anticolinérgicos, antiinflamatorios, relajantes musculares, antiepilépticos, etc. No están implicados en el número de accidentes que se podía esperar, porque recurren a estrategias que disminuyen el riesgo, como no conducir por la noche, ni con mal tiempo, evitar el tráfico denso y conducir a menor velocidad, menor tiempo, distancias cortas y sin tomar alcohol. Las muertes por accidente de tráfico son escasas, pero los ancianos están implicados en el ocho por ciento de los accidentes no fatales. Las infracciones más comunes que se cometen son no respetar las señales, no ceder el paso, girar o cambiar de carril sin previo aviso, dar marcha atrás sin cuidado.

Se debería establecer con criterios científicos y clínicos la capacidad de conducir. En un estudio la presencia de enfermedad cardiaca y la incapacidad de pintar los dos polígonos de cinco lados entrecruzados del Mini Mental fueron predictores de la limitación para conducir. Para la obtención de la renovación del carnet de conducir se podría exigir una revisión anual completa de la vista, de la audición, del sistema nervioso y del estado de ánimo, del aparato cardiovascular y locomotor, del consumo de alcohol y de medicamentos, de las enfermedades que se padecen, de la integración social y un informe de un familiar a partir de cierta edad.

En algunas áreas metropolitanas de América los terapéutas ocupacionales comprueban en el mismo vehículo del paciente su capacidad de conducir a solicitud del médico. Se recomienda que no conduzcan las personas con deterioro cognitivo o demencia y que se somentan a cuestionarios periódicos. La decisión de retirar el permiso de conducir habría que tomarla con cautela y discreción, valorando las repercusiones, ya que la conducción supone un funcionamiento independiente de la persona en la comunidad y se podría provocar una situación de dependencia. El informar de esta incapacidad a las autoridades de tráfico varía de unos países a otros. En el Reino Unido el médico informa directamente si no ha conseguido que lo haga el paciente; en EE.UU. Se exige a los médicos que informen de aquellos pacientes con procesos que afectan a su aptitud para conducir, incluso en algunos estados con responsabilidad legal; y en Canadá es obligatorio, ya que puede suponer la pérdida del permiso de conducir.

Aislamiento social: ha ido en aumento, más en mujeres, la mayoría viudas que viven solas, y se da con mayor riesgo en el ámbito urbano. El motivo principal no es voluntario, sino por las circustancias de pérdida de cónyuge o familiar. El abandono se considera una forma de maltrato. La falta de apoyo social y la mortalidad han aparecido asociados en diversos estudios epidemiológicos. Este apoyo viene dado por los servicios de voluntariado, las redes de barrio, los grupos comunitarios, las organizaciones religiosas, los programas de apoyo a la familia, los servicios a domicilio, guarderías para mayores y los programas de cuidados temporales.

El sentimiento de soledad se asocia a un sentimiento de vacío, de tristeza, y a la pérdida de seres queridos. Para combatirlo algunas personas mayores recurren a la TV, a la radio, a pasear, a la oración, a veces con resignación.

Actividades de ocio y tiempo libre: el Instituto de Migraciones y Servicios Sociales (Imserso) tiene entre las líneas de actuación para el periodo 2000-2004 la mejora de la calidad de las personas mayores y discapacitados mediante turismo social y promueve programas de termalismo bajo prescripción facultativa, teleasistencia domiciliaria, como alternativa a la institucionalización, favoreciendo que las personas permanezcan en su medio habitual y vacaciones

   
   



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