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Las demencias
 
       
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Las demencias Prof. Dr. Víctor José Villanueva

Este es un tema de importancia para la Geriatría, por múltiples razones, una de la cuales es su frecuencia, otra, su pronóstico, y otra, que no necesariamente todas las demencias llevan a un deterioro irreversible y progresivo de la facultades intelectuales del paciente y pueden ser curables con el tratamiento adecuado. Por ello encararemos el tema de forma tal que pueda ser accesible a un profesional que por la índole de su especialidad no posee conocimientos profundos de Psiquiatría y cuando le toca atender un paciente demente, habitualmente lo deriva al psiquíatra o al neurólogo, o a lo mejor, se limita a medicarlo sintomáticamente o en forma anodina. Nuestra intención es que el aspirante a Geriatra tenga un conocimiento global, actualizado y práctico de este síndrome para que pueda sospechar su presencia, pedir los estudios apropiados incluyendo la consulta especializada cuando supone que puede tratarse de una forma "curable" y pueda seguirlo en su evolución y tratamiento. Deseamos evitar la tendencia a prescribir un neuroléptico o un tranquilizante menor o un vasodilatador así nomás, sin pensar en una variedad tratable, condenando al paciente a una pérdida total de su autonomía y exposición a complicaciones que lo pueden llevar a la muerte en el peor de los casos o la dependencia y la producción de un drama socioeconómico para el y su entorno familiar en el mejor de los casos.
Con estas finalidades dividiremos el tema en dos capítulos a publicarse sucesivamente en nuestra revista. En el actual nos ocuparemos de los preliminares fisiopatológicos y semiológicos de las demencias. En el número siguiente abordaremos sus aspectos clínicos y terapéuticos.

DATOS BASICOS PARA EL ABORDAJE DE LAS DEMENCIAS
El síndrome demencial se caracteriza por un deterioro global de la función intelectual del individuo, de causa orgánica y adquirida, progresivo y lento, que lesiona difusa o multifocalmente ambos hemisferios cerebrales ocasionando desadaptación social y dependencia de terceros, generalmente con conservación del nivel alerta de la conciencia.
El punto básico de esta definición es la función intelectual y su exploración.
La función intelectual del individuo es parte de otra más amplia, la función mental y que depende de varios elementos todos los cuales tienen su centro en los hemisferios cerebrales, y algunos de ellos, también en el diencéfalo (hipotálamo y núcleos grises optoestriados).`La otra función mental, las emociones, pueden estar alteradas en nuestra enfermedad pero su existencia no es relevante para el diagnóstico ya que se instala secundariamente al deterioro intelectual.
Veamos cuales son los constituyentes del estado o función mental:
El estado mental, desde el punto de vista semiológico,se explora en dos aspectos.
a) la función intelectual o cognitiva que permite la adopción de conocimientos y establecimiento de la relación de la persona con su medio ambiente.
b) la función afectiva que desencadena una reacción emocional adecuada a dicha relación para la adopción de conductas, también apropiadas.
En las demencias lo que se altera primariamente es la función intelectual pudiendo, o no, aparecer alteraciones afectivas y de conductas pero en ese caso, en forma secundaria

ELEMENTOS QUE CONSTITUYEN LA FUNCION COGNITIVA O INTELECTUAL
Mencionaremos los que hacen al diagnóstico del síndrome y que pueden explorarse con el minimental test de Folstein que es la forma más simple y rápida aunque no la más sensible y específica para estudiar esta función.
Orientación
Permite al individuo tener conocimiento de si mismo y de sus relaciones con el espacio y del tiempo en que se desenvuelve. El inviduo, gracias a ella, sabe quien es, su nivel de instrucción, en que trabaja (orientación autopsíquica), donde está (orientación alopsíquica en el espacio) y en que época vive (orientación alopsíquica en el tiempo).No existe un centro cerebral, determinado, de la orientación y depende de la acción de extensas áreas de las cortezas hemisféricas. Se explora en el minimental test de Folstein interrogando:
a) Orientación alopsíquica en el espacio: Dígame en que país esta viviendo. En que provincia. En que ciudad. Su dirección. En que lugar se encuentra en este momento. Se asigna un punto por cada pregunta correctamente contestada. Cinco puntos en total.
b) Orientación alopsíquica en el tiempo: Dígame el nombre del día de hoy. La fecha del mes. El nombre del mes. Estación del año. Número del año. Un punto por respuesta correcta. Cinco en total.
Este ítem del minimental test aporta diez puntos en total.
Memoria de fijación
Permite poner en funcionamiento y enfocar la capacidad intelectual en un objeto (aten-ción) para aprehender datos y evocarlos en el corto plazo. Se le llama también memoria reciente o anterógrada. Sus elementos primordiales son la atención y la captación de lo enfocado. Algunas zonas del cerebro intervienen en esta función como la parte anterior de las caras externa e interna del polo frontal de los hemisferios y la superficie inferior u orbitaria, en la porción anterior de dichos lóbulos frontales.
Se explora con el minimental test donde figura con el nombre de registro o fijación diciendo tres palabras cortas y simples, o tres números de un dígito, al paciente y pidiéndole que los repita. Se asigna un punto por cada número o palabra correcta repetidos. Máximo normal tres puntos.
Concentración y cálculo
Permite fijar la atención, y por medio del razonamiento, efectuar operaciones matemáticas u otras manipulaciones similares. Estas dos funciones tienen su centro en el lóbulo frontal en el mismo lugar que la memoria, llamada área premotora.
El test de Folstein los explora pidiendo al paciente que reste de tres en tres si el nivel de instrucción del paciente es bajo o de siete en siete si es mayor. Se parte de un número determinado que permita efectuar el cálculo de cinco sustracciones por lo menos (por ejemplo, a partir de treinta reste de tres en tres cinco veces). Se otorga un punto por cada sustracción correcta y el máximo es cinco puntos. Alternativamente, si hay dificultad con esta operación, se puede pedir al paciente que deletree la palabra "mundo" de atrás adelante y se da un punto por cada letra correctamente ubicada para tratar de alcanzar cinco puntos.
Memoria de evocación
Consiste en traer a la esfera de la conciencia datos almacenados tiempo atrás. Se denomina memoria remota o retrógrada y se diferencia de la memoria inmediata porque evoca sucesos remotos y no inmediatos, desde unos minutos a años de antigüedad. Su centro se encuentra en la cara interna de la corteza de los lóbulos temporales. Pero este centro recibe aferencias del hipotálamo, tálamo óptico y del área premotora frontal de modo que una amnesia retrógrada puede significar la existencia de una lesión temporal, frontal o diencefálica.
Se la estudia pidiendo al paciente que repita las tres palabras o números que se le dijo al explorar la fijación o registro de manera que la puntuación máxima es de tres con un punto por cada palabra o número repetidos correctamente.
Percepción
Es la capacidad del individuo para reconocer objetos, figuras, personas, colores, sonidos, olores, partes de un todo (por ejemplo del cuerpo como los miembros, cabeza y tronco), etc. Este reconocimiento se logra gracias a otra función mental, la sensación, la cual recibe información de los órganos de los sentidos y del sistema de la sensibilidad propioceptiva y superficial. De acuerdo al reconocimiento producido, según el estímulo, habrá percepciones visuales, auditivas, olfativas, sensitivas. Cada sensación tiene un centro donde el estímulo es recibido, elaborado y reconocido transformando y perfeccionando una sensación en percepción. Las percepciones visuales se producen en el lóbulo occipital, alrededor y un poco más allá de la cisura calcarina en la cara externa del mismo. Las olfativas y auditivas en la cara externa del lóbulo temporal. Las sensitivas y sensoriales en el lóbulo parietal, también superficie externa. La pérdida de la capacidad de reconocimiento por falla de la percepción pero conservando las sensaciones se denomina agnosia.
En nuestro examen evaluamos la agnosia o percepción visual mostrando al paciente dos objetos (un lápiz y un reloj) y le pedimos que los nombre. Cada respuesta correcta vale un punto. Este ítem también explora el lenguaje hablado o sea la capacidad de encontrar palabras que expresen los objetos reconocidos. De tal manera, también puede haber incapacidad para nombrar objetos que se muestran al paciente en la afasia pero en este caso el individuo lo reconoce y el reconocimiento se puede pesquizar preguntándole para que sirve o dándole un nombre equivocado `y preguntándole si el nombre es correcto. Por ejemplo, en el caso del reloj, si no lo reconoce se le pregunta para que sirve y el paciente en caso de afasia pero sin agnosia responde para dar las horas, en cambio si es un agnósico no responde o da una respuesta incorrecta como por ejemplo escribir. Si se le pregunta si el reloj mostrado es un lápiz, en el primer caso responde que no, en el segundo caso puede responder que si o nombrar otro objeto que no es un reloj.
Lenguaje
Es la capacidad del individuo para comunicarse con sus semejantes ya sea emitiendo un mensaje, recibiéndolo o ambas actividades a la vez. Dichos mensajes pueden ser emitidos por la palabra (lenguaje hablado) o por la escritura (mensaje escrito) lo cual implica la colaboración del sistema motor para emitir y articular la palabra o escribirla y la sensopercepción auditiva y visual para escucharla o verla y elaborarla. Pero lo más importante es el reconocimiento de lo visto u oído y la generación del concepto a transmitir, es decir la producción de pensamientos e ideas. Interesa también los componentes intelectuales del lenguaje haciendo abstracción de los factores motores y sensoriales para investigar un elemento importante de las demencias cual es la afasia, es decir la incapacidad de comunicación del paciente por no comprender lo que se ve u oye en presencia de una audición o visión conservadas o por no poder expresarse por la palabra o la escritura en ausencia de parálisis musculares. El paciente ha perdido la memoria de las maniobras mentales que le permiten comprender, generar y transmitir ideas. El afásico es un inviduo que no siendo ciego, sordo ni paralítico no puede comunicarse. Puede estar demente o no según que solo haya lesión localizada en las áreas del lenguaje únicamente (afasia pura) o lesión difusa o generalizada de toda la corteza cerebral (demencia que padece afasia además de otras alteraciones cognitivas).
La expresión de la palabra hablada tiene su centro en la parte posterior de la tercera circunvolución frontal del hemisferio dominante (izquierdo en los diestros) (derecho en los zurdos).El centro que emite los estímulos para la escritura de las palabras está en la segunda circunvolución del mismo lóbulo y a nivel posterior. El centro de la comprensión de la palabra oída se encuentra en la parte media de la 1º y 2º circunvoluciones temporales del hemisferio dominante. El centro de la comprensión de la palabra vista y leída en la escritura se encuentra en la unión de dichas circunvoluciones con la parte vecina del lóbulo occipital, siempre del hemisferio dominante.
La emisión de las palabras (lenguaje fluente) se realiza pidiendo al paciente que repita una oración corta como por ejemplo: "En un trigal había tres perros". Se otorga un punto si la repetición es correcta.
La comprensión de las palabras habladas se efectúa dando una orden compleja en tres tiempos como por ejemplo: "tome una hoja de papel con la mano derecha, dóblela por la mitad y colóquela en el suelo). Cada tiempo vale un punto y son tres en total.
La comprensión de las palabras escritas se realiza dando una orden escrita como "cierre los ojos" y vale un punto.
La emisión del lenguaje escrito se concreta pidiendo al paciente que escriba una frase u oración sencilla. Vale un punto.
La comprensión del significado de los símbolos y la elaboración mental de las maniobras motoras para reproducirlos se explora pidiendo al paciente que reproduzca un dibujo que se le muestra. Otorga un punto. Esta parte de elaboración mental de los movimientos para reproducir un dibujo corresponde a la praxia.
Praxia
Es la capacidad de efectuar movimientos automáticos complejos previamente aprendidos y que tienen un fin determinado, generalmente realizar actos automáticos de la vida diaria o habituales (vestirse, calzarce, manejar vehículos, etc.). La apraxia es la incapacidad de efectuar automáticamente movimientos previamente aprendidos y que tienen un fin determinado (peinarse, cepillarse los dientes, encender un cigarrillo, tomar un vaso de agua, calzarse las medias y los zapatos, etc.) puede confundirse con incomprensión del lenguaje oral o escrito ( o afasia ) o incacapacidad de reconocer los objetos necesarios para ejecutar dichos actos (agnosia).Una forma de diferenciar estas incapacidades es buscando la comprensión del lenguaje de un modo más sencillo en la cual el paciente debe responder si o no a preguntas que buscan verificar si el mismo reconoce el significado de las palabras o es capaz de evocar palabras. Se debe descartar compromiso del aparato motor y sensorial (movilidad, sensibilidad, oído, vista) puesto que sus alteraciones no correspoden a la apraxia y su existencia invalida el diagnóstico de apraxia. Se puede averiguar sobre el estado de la praxia interrogando sobre las dificultades para efectuar algunas actividades de la vida diaria como el afeitado, lavado de dientes, calzado, etc. Además se puede pedir al paciente la reproducción de un dibujo en el test de Folstein (1 punto si lo hace correctamente).
El puntaje del minimental test en individuos normales es 24 hasta los 30 puntos. Entre 21 y 24 puntos es dudoso y puede corresponder a los olvidos benignos del anciano normal. Por debajo de 21 puntos el diagnóstico de deterioro cognitivo es seguro.
Esta prueba explora varios ítems de las funciones mentales superiores pero algunos de ellos dependen de otros para su funcionamiento es decir que en esas circunstancias se logra información sobre dos o más de los mismos y no uno solamente. De la totalidad de la prueba se puede inferir cual de esas funciones está específicamente alterada. Sus diferentes pruebas exploran los aspectos intelectuales de la esfera psíquica y solo su complementación con el resto de la clínica y otros estudios permiten el diagnóstico de demencia.
BIBLIOGRAFIA
1) Dassen R-Fustinoni O. Praxia-palabra y lenguaje. En: Dassen R-Fustinoni O,ed. Biblioteca de semiología-Sistema nervioso. Sexta edición. Buenos Aires. librería El Ateneo Editorial, 1955:226-231 349-360.
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3) González Montalvo J. I-Alarcón Alarcón M. T-Salgado Alba A. Valoración mental en el anciano. En: Salgado Alba A-Alarcón Alarcón M.T-, ed. Valoración del paciente anciano. Barcelona: Masson s.a. 1993: 73-99.
4) Zarrans Imiridazu J. J-Erro E. Enfoque y valoración clínica del enfermo neurológico. Bermejo Pareja M. Delirium, confusión y demencia. En:Díaz M-Espinos D,ed.Medicina interna.Madrid:Editorial Médica Panamericana, 1994:vol 2: 2515-2522 2540-2546.

   
Autor: Dr. Víctor José Villanueva
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